Embarazo y parto en paciente con VIH

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial se estima que 16, 4 millones de mujeres, están infectadas por HIV; 600.000 niños son infectados anualmente, la mayoría de ellos por transmisión madre-hijo.

INTERACCIÓN ENTRE INFECCIÓN POR HIV Y EMBARAZO

Estudios realizados en países desarrollados, han demostrado que el embarazo no tiene ningún efecto en la progresión de la enfermedad por HIV. Tampoco se ha encontrado aumento de la frecuencia de prematuridad, bajo peso al nacer ó CIR en la embarazada, por el hecho de estar infectada por HIV; exceptuando las pacientes en fases muy avanzadas de la enfermedad; ó en aquellas que coexistan condiciones tales cono abuso de drogas, mala alimentación, marginalidad.

Algún estudio ha encontrado mayores índices de prematuridad, a mayor número de agentes antiretrovidales usados.

El problema de mayor importancia, es la posibilidad de transmisión de la infección al feto ó al recién nacido; las medidas para la prevención se comentaran más adelante.

HISTORIA CLÍNICA

• Síntomas, duración de la infección por HIV, hospitalizaciones para tratamientos, inmunizaciones.

• Prácticas de riesgo: consumo de drogas por vía intravenosa; parejas de riesgo.

• Exposiciones ambientales: viajes, animales, pacientes con tuberculosis.

• Fármacos que está tomando.

• Informes recientes sobre niveles de linfocitos CD4, y carga viral

MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS

a) Por complicaciones derivadas de su infección fundamentalmente infecciosas.

b) Por efectos secundarios de los fármacos antirretrovirales.

c) Por causas relacionadas directamente con el embarazo.

a) Las complicaciones derivadas de su infección, pueden ser el síndrome retroviral agudo, complicaciones respiratorias, neurológicas y gastrointestinales; 
La valoración y tratamiento debe ser realizado en colaboración con el internista, a ser posible especializado en infección por HIV.

La vaginitis candidiásica, es una infección frecuente, en mujeres embarazadas, infectadas por HIV; El tratamiento, debe ser similar al de embarazadas HIV negativo.

b) Efectos secundarios de los fármacos antirretrovirales:

Nucleósidos inhibidores de la inversotranscriptasa:

• Zidovudina ó AZT.- Cefalea, molestias gastrointestinales, insomnio y astenia las primeras 4-6 semanas, mielosupresión; Raros: hepatitis, miopatía, acidosis láctica y decoloración de las uñas.

• Lamivudina ó 3TC.- Cefalea,nauseas, dolor abdominal y diarrea.

• Didanosina ó ddl.- Neuropatía periférica, pancreatitis e intolerancia gastrointestinal.

• Stavudina ó d4T.- Neuropatía periférica. Raros: pancreatitis, hepatitis y neutropenia.

• Abacavir: Rash cutáneo en 3-5% en el seno de reacción de hipersensibilidad generalizada.

No se debe reintroducir el fármaco.

Inhibidores de la inversotranscriptasa, no nucleósidos:

• Nevirapina: Rash cutáneo, hepatitis. Si el rash es severo, suspender y no volver a reiniciarlo.

• Efavirenz: Vértigo,transtornos del sueño y del comportamiento, rash cutáneo. Está contraindicado en el primer y segundo trimestres, por anencefalia, ceguera y paladar hendido.

• Delavirdine: Usar sólo en estadíos tardíos del embarazo, por defectos cardiacos vistos en

roedores.

Inhibidores de la Proteasa: Como grupo todos pueden producir hiperglucemia, hiperlipemia, y lipodistrofi a.

• Saquinavir: Diarrea, y molestias gastrointestinales.

• Ritonavir: Naúseas, vómitos, molestias abdominales, parestesias. Es el antirretroviral que más interacciones farmacológicas tiene.

• Indinavir: Aumento de la bilirrubina indirecta, nefrolitiasis, alteraciones gastrointestinales, hepatitis.

• Nelfi navir: Diarrea.

• Amprenavir: Rash; Si es severo no readministrar. Naùseas, vómitos, y diarrea frecuentes.

Parestesias.

c) Motivos de consulta relacionados con la gestación.

En general los motivos de consulta relacionados con la gestación, serán atendidos y tratados de la misma manera que en gestantes HIV negativas, excepto las connotaciones que haremos más adelante con respecto a la forma de parto.

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL EMBARAZO

En base a datos actuales, los benefi cios del tratamiento para conservar la salud de la madre y evitar la transmisión del virus al feto y recién nacido, superan los riesgos hasta ahora conocidos.

Al igual que en mujeres infectadas por HIV no embarazadas, el tratamiento estará indicado: ante la presencia de síndrome retroviral agudo, seroconversión en los últimos seis meses, infección sintomática por HIV, independientemente de la cifra de linfocitos CD4, ó infección asintomática con cifras de linfocitos CD4 menores de 500 ó carga viral mayor de 10.000copias/ml.

Además de estas indicaciones, que se basan en buscar la mejoría de la salud materna, debería ofrecerse tratamiento a todas las embarazadas, con carga viral por encima de 1000 copias/ml., en orden a reducir el riesgo de transmisión perinatal.

Estas recomendaciones están basadas en los hallazgos de que el riesgo de transmisión aumenta a mayores niveles de carga viral maternos, y que los índices de transmisión son menores del 2% entre mujeres que reciben terapia antirretroviral altamente activa.

El uso de múltiples agentes, minimiza el posible desarrollo de resistencias.

Siempre que sea posible, la Zidovudina, debería ser usada, porque está documentada, la reducción del riesgo de transmisión perinatal, lo cuál es independiente de sus efectos sobre la carga viral.

La opción de monoterapia con Zidovudina, u otra terapia altamente activa, para la reducción de la transmisión, puede ser considerada en embarazadas con carga viral menor de 1.000 copias/ml, ya que se ha visto un claro efecto benefi cioso.

El esquema de tratamiento con Zidovudina es 300 mgr/12h, a partir de la semana 14, y continuación hasta el trabajo de parto ó la cesárea electiva. Durante el trabajo de parto ó en las tres horas previas a una cesárea electiva, se administrará intravenosa a dosis de 2mgr/kg a pasar en una hora y 1mgr/kg por hora hasta el parto.

Terapia continuada: Las opciones en el primer trimestre, incluyen continuar el régimen, cambiarle si la pauta incluye agentes que conlleven aumento del riesgo, como Efavirenz ó Delavirdine; ó suspenderlos todos, y reiniciarlos después del primer trimestre. Esta última opción podría causar rebote viral, y aumento del riesgo de transmisión.

La Hidroxiurea debe suspenderse en todo el embarazo, por ser teratógena en animales.

Si el tratamiento debe ser interrumpido, hacerlo con todas las drogas al mismo tiempo, y reinstaurarlo simultáneamente, para prevenir el desarrollo de resistencias.

Existen varias opciones de tratamiento durante el parto, en las embarazadas que no han recibido tratamiento previo.

El régimen de Zidovudina intravenosa, más seis semanas oral al recién nacido, ha demostrado

reducir el índice de transmisión.

FORMA DE PARTO

Entre las mujeres que no reciben tratamiento, más de la mitad de casos de transmisión perinatal, ocurre al fi nal de embarazo, o durante el parto.

Los primeros estudios realizados sobre este tema, mostraban que el parto cesárea antes de empezar el trabajo de parto, o de la rotura de las membranas, era efi caz en la reducción de la transmisión

Es difícil asegurar el benefi cio de la cesárea programada entre mujeres con niveles de carga viral por debajo de 1000 copias/ml, que están recibiendo Zidovudina, ó terapia antirretroviral potente, porque el índice de transmisión en estos casos es sólo del 1-2 %.

También es difícil asegurar el benefi cio potencial de la cesárea, en los casos en que transcurre poco tiempo entre la rotura de membranas, y el comienzo del parto.

En mujeres cerca del término, y para las cuales se planea un parto por cesárea programada, que se presenta en urgencias con rotura de membranas, el manejo debería ser individualizado, en base a niveles de carga viral, tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas, y la progresión del parto.

Si la rotura de membranas ocurre antes de la semana 32, debería ofrecerse manejo expectante, con terapia antirretroviral continuada, o iniciar Zidovudina intravenosa, buscando alargar la gestación y reducir el riesgo de complicaciones por prematuridad.

Las mujeres con Amenaza de Parto Pretérmino, deberían recibir tratamiento tocolítico, con las mismas indicaciones y pautas que las mujeres HIV (-), y cuando el parto sea inevitable, la decisión de la forma de parto se debería basar en las condiciones obstétricas, y los niveles de carga viral recientes.

Las Guías de tratamiento, más actuales, recomiendan que el parto sea por cesárea programada, en mujeres con carga viral por encima de 1000 copias/ ml, en determinaciones recientes ó en algún momento del tercer trimestre. Se aconseja realizar la cesárea en la semana 38.

La opción de cesárea programada, también puede discutirse en pacientes con carga viral más baja, pero aquí el benefi cio está menos claro.

La amniocentesis, para estudio de la madurez fetal, no se recomienda porque aumenta el riesgo de transmisión fetal.

El tratamiento de infecciones vaginales antes del parto, y el uso de antibióticos profi lácticos, pueden reducir el riesgo de infecciones postoperatorias.

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS E

INMUNIZACIÓN EN EL EMBARAZO

No se recomiendan la profi láxis primaria contra Toxoplasma, candidiasis de mucosas, e infecciones por citomegalovirus, por la toxicidad que tienen las drogas a emplear.

El tratamiento de infecciones graves, no debería ser evitado por el hecho del embarazo; los tratamientos deberían ser elegidos entre el obstetra, y un especialista en enfermedades infecciosas.

Las Vacunas contra la Hepatitis B, Neumococo (si no se ha recibido en los últimos cinco años), y contra el virus de la Infl uenza, (2º y 3º trimestre) son recomendables en el embarazo, pero deberían ser administradas después de suprimir la carga viral con tratamiento antirretroviral, para prevenir el aumento de riesgo de transmisión que teóricamente acompaña, al aumento de carga viral después de la inmunización.

CUIDADOS ANTEPARTO

Los niveles de carga viral deben ser monitorizados a las cuatro semanas de iniciado ó cambiado el tratamiento, y mensualmente hasta que sean indetectables, después cada tres meses, y a las 34-36 semanas de gestación, para planifi car el parto.

El recuento de linfocitos CD4 debería ser valorado cada tres meses, aunque está menos sujeto a variación durante el embarazo que el recuento absoluto de linfocitos.

El diagnóstico prenatal mediante Amniocentesis, es poco usado, por el miedo a aumentar el riesgo de transmisión, pero si se decide llevar a cabo, la paciente debería recibir terapia antirretroviral, y conseguir carga viral indetectable, antes de realizar el procedimiento.

CUIDADOS INTRAPARTO

El modo de parto debe ser discutido en todas las embarazadas, y la decisión fi nal debe estar basada en los niveles de carga viral medidos en la 34-36 semanas de gestación.

La infusión de Zidovudina, debe instaurarse tan pronto como sea posible después del comienzo del parto, ó la rotura de membranas (ó al menos tres horas antes de la cesárea programada).

a la dosis de 2 mg/kg de peso a pasar en una hora, seguido por la infusión continua de 1 mg/kg y por hora hasta el parto.

El uso de otras medicaciones antirretrovirales, debe continuarse de la forma prevista, durante el parto ó preoperatorio.

Stavudine puede antagonizar los efectos de Zidovudina; Debe suspenderse antes de administrar Zidovudina intravenoso.

Evitar la Amniorrexis Artifi cial; Y el intervalo entre la rotura de membranas y el parto debe ser lo más corto posible.

No utilizar electrodo fetal, ni microtoma en cuero cabelludo. 
Evitar en lo posible el parto instrumental, y otros procedimientos que pudieran ser traumáticos para el niño; omitir la episiotomía siempre que sea posible.

Los ergotínicos no deberían usarse en pacientes que están recibiendo inhibidores de la proteasa, como efavirenz o delavirdine, porque su metabolismo puede ser retrasado o enlentecido por tales antirretrovirales.

El recién nacido debe ser lavado inmediatamente, para retirar los restos de sangre.

CUIDADOS POSPARTO

La lactancia materna está contraindicada, porque está asociada a un aumento de un 15-20% en el riesgo de transmisión perinatal.

Deben ofrecerse consejos sobre métodos anticonceptivos; enfatizando sobre el uso de preservativos.

La efi cacia de los Anticonceptivos Orales, puede ser disminuida por nevirapine, ritonavir, nelfi navir, amprenavir, rifampicina, y rifabutina.

El DIU puede ser ofrecido a mujeres con HIV (+), que tienen bajo riesgo de infecciones de transmisión sexual, y no tienen inmunosupresión severa.

CONCLUSIONES

La embarazada infectada por HIV, que acude al servicio de urgencias, debe ser tratada de forma similar a la embarazada sin esta infección, excepto en la forma de parto que será individualizada, según los niveles de carga viral determinados en el último trimestre, cuidando que la bolsa no permanezca rota más de cuatro horas antes del parto en gestantes de más de 32 semanas;Y siguiendo los consejos de cuidados preparto, intraparto y posparto, comentados anteriormente; Todos ellos enfocados a conseguir el mayor nivel de salud materna, y los mejores resultados en el recién nacido en cuanto a bajas tasas de transmisión de la enfermedad.