Adenopatias (Ganglios inflamados)

Has tenido alguna vez un ganglio inflamado? uhm, pues aquellos que respondan afirmativamente saben que representa un temor muy grande, uno tiende a imaginar que es un tumor, un cancer, o que sencillamente algo en nuestro cuerpo nos esta alertando. En esta entrada conoceras todo lo que respecta a las adenopatias.

FISIOPATOLOGIA:

Existen 3 mecanismos posibles de afectación ganglionar: 

• Proliferación de células inmunológicamente activas 

• Transformación neoplásica de las células linfaticas

• Infiltración de los ganglios linfáticos por sustancias o celulas extrañas

EPIDEMIOLOGIA:

La palpación de  un ganglio aumentado de tamaño es un hecho frecuente particularmente en el ambito de la atencion primaria de salud.

Siendo a veces el propio paciente quien lo descubre y manifiesta su inquietud

El estudio de la linfadenopatía en atención 

primaria ha demostrado que  más de las dos 

terceras partes de los pacientes presenta causas 

inespecíficas o procesos respiratorios superiores

(víricos o bacterianos), y que menos de 1% padece 

un tumor maligno. En uno de los estudios 

publicados, los investigadores observaron que 186 

de 220 pacientes (84%) remitidos para evaluación 

de linfadenopatías presentaban un diagnóstico 

"benigno". Los 34 pacientes restantes (16%) 

presentaban un tumor maligno (linfoma o 

adenocarcinoma metastásico), 63% (112) de los 

186 pacientes con linfadenopatía benigna 

presentaban una causa inespecífica o reactiva (sin 

agente causal) mientras que en el resto se 

demostró una causa específica, con mayor 

frecuencia mononucleosis infecciosa, 

toxoplasmosis o tuberculosis. Por lo tanto,  la generalidad de los pacientes con linfadenopatia presenta una causa inespecifica que requiere muy pocas pruebas diagnosticas.

Después de los 40-50 años de edad aumenta la incidencia de procesos malignos y disminuye la de trastornos de caracter benigno.

Ante un paciente que se presenta con un “bulto” sospechoso de corresponder a una adenopatía, la primera tarea es intentar establecer si realmente se trata de una adenopatía o no. Tumoraciones que se pueden confundir frecuentemente con adenopatías son: lipomas (blandos y móviles, en áreas no frecuentes de adenopatías, como la espalda), acúmulos de grasa en la exila y los huesos supraclavidulares (blandos, límites imprecisos), quistes cervicales (en la línea media los tiroglosos, laterales los branquiales), glándulas salivares (localización submandibular simétrica) y hernias inguinales.

Las causas más frecuentes de adenopatías son las infecciosas (piógenos, Tbc, virus), los tumores (linfomas y tumores metastásicos) y las inflamatorias (sarcoidosis, conectivopatía, etc.). Muchas se deben a infecciones virales inespecíficas y son banales. Pero algunas pueden tener una causa grave que debe investigarse y tratarse.

EXPLORACIÓN

I. Consistencia. La consistencia blanda o media sugiere causa infecciosa, inflamatoria o linfoma. La consistencia muy dura, tumor metastásico.

J. Adherencia. La adherencia a planos profundos o a la piel sugiere causa infecciosa o tumor metastásico; mientras va en contra de linfoma.

K. Signos inflamatorios. El enrojecimiento o el edema de la piel sugiere causa infecciosa. 

L. Tamaño. Las menores de 0,5 cm pueden no ser signo de enfermedad. Sobre todo en personas delgadas, se palpan a menudo algunos ganglios de pequeño tamaño. Las de causa viral, banales, no suelen ser sobrepasar 1,5 cm. Las de mayor tamaño sugieren una “causa importante” (tbc, infección por piógenos, tumor, etc.).

 

LOCALIZACIÓN

La localización de las adenopatías es de gran ayuda al diagnóstico, puesto que ciertas etiologías tienden a producir adenopatías en localizaciones determinadas (ver figuras): 

I. Generalizadas: Infecciones virales (faringitis, mononucleosis, rubéola, CMV, hepatitis, VIH), infecciones por parásitos (toxoplasma), tumores (linfomas, leucemias) o inflamaciones (sarcoidosis, reacciones a fármacos)

II. Cervicales: infecciones regionales, tbc, linfomas, carcinomas de “cabeza y cuello) 

III. Axilares: infecciones miembro superior, linfomas, carcinoma de mamaIV. Inguinales: a menudo inespecíficas. A veces por infecciones regionales, linfomas, carcinomas de recto o ginecológicos.

IV. Inguinales: a menudo inespecíficas. A veces por infecciones regionales, linfomas, carcinomas de recto o ginecológicos

ACTITUD QUE SE DEBE DE TOMAR FRENTE A LA PRESENCIA DE UNA ADENOPATÍA

El enfoque de los pacientes con adenopatías tiene un primer paso, que es distinguir las que son banales y sólo requieren una actitud expectante y vigilar la evolución, de las que tienen una causa grave y requieren investigaciones especiales y tratamiento. 

Se consideran adenopatías banales y sólo requieren vigilar evolución las que cumplen todos los siguientes criterios:

 -Tamaño inferior a 1,5 cm

 -Ausencia de otros síntomas y signos de enfermedad subyacente

 -No crecimiento progresivo

 -No fistulización

Si por el contrario hay datos que sugieren que se trata de un proceso potencialmente importante, la actitud dependerá de la localización y la sospecha diagnóstica:

1. Adenopatías generalizadas. Suelen deberse a procesos virales/parásitos o linfomas; más raramente a procesos inflamatorios no infecciosos. Si la historia orienta a una causa concreta se investigará; si no hay datos específicos:

a. El estudio inicial incluirá hemograma, perfil bioquímico, estudio serológico (virus grupo herpes, toxoplasma) y Rx tórax.

b. Si con ello no se llega al diagnóstico, en una segunda fase se completará el estudio microbiológico (VIH, Brucella, Mantoux), inmunológico (ANA, factor reumatoide) y de imagen (TC, sobre todo para ver si existen adenopatías mediastínicas o abdominales). Casi siempre será necesario efectuar una biopsia. Es importante que esta se estudie tanto desde el punto de vista histológico como microbiológico (cultivo de microbacterias y hongos).

2. Adenopatías cervicales. En un contexto sugerente de infección local (aparición aguda+fiebre+ faringitis, o infecciones dentarias, o lesiones de cuero cabelludo), puede esperarse a ver la evolución, aunque sean de mayor tamaño. Si no es así,

a. En sujetos jóvenes se manejarán como las generalizadas.

b. En sujetos de edad superior a 40 años, se efectuará además una exploración ORL .

c. En cualquier caso, antes de la biopsia se considerará la realización de una PAAF (útil para descartar carcinoma metastásico y a veces en la tbc, pero poco útil en los linfomas y las causas no infecciosas). Recuérdese que las biopsias de adenopatías tuberculosas tienen tendencia a desarrollar después fístulas, por lo que en caso de sospecha de Tbc hay que procurar evitar la biopsia, si es posible.

3. Adenopatías axilares. Si no existen procesos localizados en el miembro superior (ej, arañazos, infecciones), se efectuará un estudio analítico básico (hemograma, perfil bioquímico) y una Rx tórax. En las mujeres, es preciso hacer una mamografía para descartar cáncer de mama. Después casi siempre será necesario proceder a PAAF y/o biopsia.

4. Adenopatías inguinales. Si no existen procesos localizados en el miembro inferior (ej, arañazos, infecciones), el estudio inicial consistirá en: exploración de recto y genitales, analítica básica (hemograma, perfil bioquímico) y estudio microbiológico (serología sífilis). Después puede ser necesario proceder a PAAF y/o biopsia.

CAUSAS DE LAS ADENOPATIAS:

Por virus, bacterias, hongos o parásitos:

Virales: Suelen destacar las adenopatías el cuello o generalizadas. La más común es la mononucleosis infecciosa, pero también puede tratarse de citomegalovirus, hepatitis viral, rubéola, HIV, varicela-zoster y diversos adenovirus.

Hongos, especialmente en adenopatías del hilio pulmonar que se descubren al investigar fiebre y tos, particularmente Coccidiodomicosis, Histoplasmosis, poco frecuentes en Chile.

Bacterianas: Amigdalitis, con su típico ganglio del ángulo mandibular. Las lesiones dérmicas infectadas responden inmunológicamente activando el ganglio regional, por ejemplo por heridas comunes en extremidades; la Pasteurella se sospecha en una herida con signos inflamatorios y adenopatía local parecido al caso de Yersinia pestis, Listeriosis y Bartonella Haenselae (por arañazo o estornudo de gato). Las septicemias cíclicas como fiebre tifoidea y Brucellosis pueden dar adenopatías y aumento del bazo.

Venéreas: Sífilis, primaria o secundaria, el linfogranuloma venéreo de Nicolás y Fabres causa ganglios inguinales y el Haemophilus ducreyi agrega úlceras genitales dolorosas.

Existen variedades de bacilo tuberculoso (TBC) con especial predisposición a afectar ganglio al igual que otras Micobacterias como la lepra.

Entre los parásitos causantes de adenopatías, la toxoplasmosis es endémica en Chile y su reservorio es el gato, y también la enfermedad de Chagas, transmitida por la vinchuca que puede manifestar con conjuntivitis unilateral, edema palpebral violáceo (signo de Romaña)  y adenopatías preauriculares o parotídeas o generalizadas y fiebre, en su etapa aguda. Linfangitis distales intermitentes pueden ser causadas por microfilariasis.

Enfermedades reumatológicas Autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico, Artritis reumatoide, Dermatomiositis, Linfadenopatía angioinmunoblástica, Enfermedad del suero.

Reacciones a medicamentos: difenilhidantoína, alopurinol, hidralacina y otros.

Enfermedades de la glándula tiroides:  Hipertirodismo, tiroiditis de Quervain y cáncer de tiroides.

Hematológicas: Linfomas, Leucemias, Histiocitosis

Metástasis ganglionares: pueden ser la extensión linfática de diversos cánceres.

Por depósito de lípidos: Enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, Fabry y Enfermedad De Hunter.

Adenopatías de causa desconocida:

Histiocitosis benignas: Enfermedad de Rosai-Dorfman, Histiocitosis de células de Langerhans, Enfermedad de Letterer-Siwe (forma diseminada aguda uni o multifocal con  hepatoesplenomegalia y exantema cutáneo eritemato-papular, eventualmente diabetes insípida).

Hiperplasia linfoide folicular gigante o Enfermedad de Castleman (Adenopatías abdominales o mediastínicas, hepatoesplenomegalia, anemia, trombopenia, hipergammaglobulinemia).

Granulomatosis linfomatoide: adenopatías intratorácicas y/o periféricas.

Sarcoidosis (fiebre, astenia, adenopatías hiliares y/o paratraqueales, eritema nodoso).

Amiloidosis

Enfermedad de Kawasaki: fiebre, exantema, adenopatías cervicales, conjuntivitis simétrica, queilitis, faringitis.