Valoracion de enfermeria: Paciente con ACV
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre del pcte: Aucancela Flores Jorge Luis
Edad: 52 años
Estado civil: casado
Ocupación: vendedor
Nivel de Educación: Secundaria
Domicilio: sauces 4
Procedencia: Guayaquil
HISTORIA DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Historia de Enfermería
La esposa del paciente refiere que la salud del mismo no ha sido buena, por que tiene como APP bronconeumonia y como APF madre: tumor cerebral, padre: ACV.
Ademas indica que su esposo siempre ha sido un hombre dedicado a trabajar por su por familia, y que su alimentación no era la mas adecuada por carecer de dinero, no tiene malos habitos.
Examen Físico
Paciente de constitución delgada, acostado en decúbito supino, conectado a ventilación mecánica y monitorizado, tiene tubo endotraqueal, sonda nasogastrica cerrada, sonda vesical; aparenta la edad que tiene, estatura alta; conformación de miembros superiores e inferiores rectos alineados simétricos, presenta edema en miembros inferiores y en mano izquierda.
PATRON 2: nutricional metabólico
Historia de Enfermería
Trataba de comer de todo un poco pero muchas veces sus ingresos no le permitían llevar una alimentación balanceada. Sus familiares han notado que ha bajado de peso se promedia que podría estar pesando 65 kg. Ahora la dieta que debe seguir es a base de suplementos vitamínicos ENSOY 6 medidas c/6 h.
Examen Físico
Piel pálida, húmeda, fria,no presenta lesiones , Uñas: cortas, limpias, duras, llenado capilar a los 3 segundos. Cabeza: redonda, simétrica, erguida (normocefalo). Cabello corto, lacio, buena implantación.
Nariz alargada, sonda nasogastrica en fosas nasal izquierda, labios resecos. T: 38º C.
Historia de Enfermería
Eliminación urinaria por sonda vesical, orina color ámbar, oliguria. Eliminación intestinal en pañal. No tiene indicado laxantes.
Examen Físico
A la inspección: abdomen cóncavo.
A la auscultación: en CID: 7 ruidos peristálticos x min.; en CSD: 8 ruidos peristálticos x min.; en CSI: 6 ruidos peristálticos x min.; en CII: 5 ruidos peristálticos x min. Pulsos femorales izquierdo y derecho presentes.
A la percusión: en hipocondrio derecho sonido mateo. No se escucha presencia de meteorismo.
A la palpación del abdomen: blando, depresible, no se observa gestos de dolor a la palpación de ningún cuadrante.
PATRON 4: ACTIVIDAD- EJERCICIO
Historia de Enfermería
Necesita ayuda para realizar todas las actividades necesarias es completamente dependiente del personal de enfermería.
Examen Físico
Paciente en decúbito dorsal, no tiene buen tono muscular pero sus miembros superiores son rectos, alineados, simétricos, se le ordena apretar la mano y lo realiza no con tanta fuerza; pulsos radiales y braquiales presentes, se observa debilidad para realizar alguna acción.
Miembros inferiores rectos, alineados, simétricos y edematizados, no se palpa con certeza pulsos tibial posterior y pedio dorsal por estar edematizadas las extremidades inferiores, percibe sensaciones de dolor y temperatura.
A la inspección del tórax con escazas vellosidades, pronunciado; la ventilación mecánica le ayuda a mantener la respiración. A la palpación de la arteria carótida latido fuerte.
A la auscultación de ruidos pulmonares, el ruido bronquial o traqueal estuvo presente, los broncovesiculares con disminución de ruidos casi imperceptibles y vesiculares claramente se escuchan estertores.
A la auscultación del corazón en el área precordial: área aortica en el 2do espacio intercostal derecho a nivel de la línea paraesternal 97 x´; en el área pulmonar en el 2do espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea paraesternal 97 x´; área tricúspide en 4to espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea paraesternal 98 x´; área mitral 98 x´.
PATRON 5: SUEÑO- DESCANSO
Historia de Enfermería
No se sabe si duerme las horas completas, pero durante el seguimiento del caso era poco el tiempo que dormia. Y se lo notaba cansado.
PATRON 6: COGNITIVO- PERCEPTUAL
Historia de Enfermería
Localiza objetos con la mirada, escucha a sus familiares, se emociona cuando lo visitan por que muchas veces llora.
Examen Físico
Ojos simétricos, blandos a la palpación; pupilas isocoricas, iris café oscuro, no menciona palabras, pero hace gestos para hacerse entender.
PATRON 7: AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO.
Examen Físico
Comprende y obedece órdenes que puede realizar, está tranquilo, pero algunas veces se demuestra angustiado.
PATRON 8: ROL RELACIONES
Historia de Enfermería
Vive con su esposa, sus 3 hijas, sus 2 nietos y su yerno.
PATRON 10: Adaptación tolerancia al estrés
Historia de Enfermería
Se observa al paciente angustiado, estresado y el cambio que mas a afectado a la familia es tenerlo hospitalizado.
PATRON 11: VALORES CREENCIAS
Historia de Enfermería
Es de religión mormona, están muy aferrados a su fe y personas del templo llegan con frecuencia a visitarlo.
PATRONES DISFUNCIONALES
Patrón 1: Percepción de Salud- Manejo de Salud
Patrón 2: Nutricional-Metabólico
Patrón 3: Eliminación
Patron 4: Actividad Ejercicio
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