Fractura expuesta de Femur

Definición

Se denomina fractura expuesta (también llamada “herida grave de miembro”) a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. La herida está en comunicación con el foco de fractura.

Constituyen una urgencia traumatológica por su alto riesgo de complicaciones, entre la cual la principal es la INFECCIÓN. (Osteomielitis crónica si fue tratada o aún peor una gangrena gaseosa y muerte si no fue tratada).


La mayoría se ve en la pierna. El 90% de las fracturas expuestas son por accidentes de tránsito. El 30% tienen lesiones en otros sistemas.


Tipos:

INDIRECTO: en que la punta ósea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequeña, sin contusión local y poca suciedad, de menor gravedad.
Ej: torsión de la pierna por caída de esquí


DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraños (ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infección.
Ej: Herida de arma de fuego, accidente automovilístico


Síntomas
Dolor (hasta shock neurogénico)
Hemorragia (hasta shock hipovolémico)
Impotencia funcional
Deformidad
Disminución de la movilidad
Lesión de partes blandas (colgajos, pérdida tegumentaria, etc.)


Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura expuesta es un paciente en severo estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo, o con lesiones asociadas en otros sistemas, secundarias a la lesión original (Traumatismo Encefalo Craneano o Insuficiencia Renal Aguda provocada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, respectivamente). Es por eso que el Paciente con una fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad y pronóstico reservado.

Objetivos del tratamiento

o Salvar la vida
o Prevenir la infección
o Consolidación de la fractura, tratando de conservar el miembro
o Restaurar la función de la extremidad (no se considera como buen resultado la conservación del miembro sin la conservación de su función, salvo:


1- Pérdida de un grupo muscular importante
2- Destrucción de la articulación
3- Lesión irreversible de un nervio periférico
4. Principios del tratamiento de las fracturas expuestas

a)Tratamiento del Shock y Exámen radiográfico
b)Anestesia general
c)Lavado y cepillado
d)Resección de la piel y debridamiento
e)Resección de todos los tejidos desvitalizados
f)Considerar las condiciones de reducción de la fractura
g)Cobertura y cierre de la herida
h)Inmovilización rigurosa y elevación del miembro
i)Suero Antitetánico y Antibióticos de amplio espectro
j)Observación diaria de la herida


Métodos de inmovilización

a) Valvas de inmovilización: se aplica en las fracturas tipo I y II, sirve para controlar la evolución de las lesiones de partes blandas
b) Osteodesis mínimas y valvas: se usan en fracturas tipo I con inestabilidad mínima. Se colocan clavos de Kirschner transfocales para la estabilización, complementados con valvas.
c) Tracción esquelética: es útil durante los primeros 15-20 días, de uso en la mayor parte de las fracturas diafisarias tipo I y II, pero después en las heridas debe adoptarse algún otro método de estabilización, este método sirve para reducir el proceso inflamatorio inicial y mantener la reducción de la fractura para planificar los pasos siguientes.

d) Fijación con implantes: esto asegura una estabilidad muy buena y está indicada en los siguientes casos:

- Politraumatismos (facilita la movilización y previene tromboembolismo pulmonar)
- Lesiones masivas de tejido blando
- Rodilla flotante (fractura homolateral de fémur y tibia, con lesión ligamentaria de rodilla o sin ella)
 - Lesión arterial
- Fracturas metafisarias y articulares (para reestablecer la congruencia articular y una movilización precoz)

Diferentes métodos de fijación


Fijación Interna
· Fijación interna con osteosíntesis rígida: Uso de placas y tornillos. Indicada en:
1- Fracturas articulares
2- Desprendimientos epifisarios postraumáticos de los niños.

Sirve para obtener una reducción anatómica y rápida movilización de la articulación lesionada. Recordar que la falta de congruencia articular y la presencia de escalones articulares mayores a 2 mm, provocan un desgaste temprano de la articulación con degeneración precoz del cartílago articular y ARTROSIS.


· Clavos endomedulares: usados en fracturas tipo I, II y IIIA, se usan clavos no fresados para preservar la circulación endóstica. Los clavos utilizados son los clavos rígidos como los clavos de Ruch o los flexibles en Ender.


Fijación Externa

· Tutores externos:  Al usarlos permite un buen manejo y movilización de la extremidad afectada y mejor control de las lesiones de las partes blandas.

Reconversiones: es el cambio de un tutor externo por un clavo endomedular, entre la tercer y sexta semana se retira y se coloca un clavo endomedular acerrojado. Antes de la reconversión verificar que no haya infección en el trayecto de los clavos del tutor sino la misma se encuentra contraindicada.


Nos parece importante recalcar que si bien existe consenso frente a que tipo de fijación utilizar en cada fractura y no estaría contraindicado utilizar métodos de fijación interna, como osteosíntesis con clavos endomedulares en las fracturas tipo Gustilo I y II (algunos autores también incluyen la IIIa), es convenientes tratar de no introducir dentro de la herida cualquier tipo de material que sea un posible foco de infección, como una prótesis. Este tema, como tantos otros, es un tema de constante debate entre los especialistas, por lo tanto, la decisión de que tipo de fijación utilizar, debe ser tomada frente a cada paciente en particular guiándose principalmente por el criterio clínico.