SEMIOLOGIA EN EL ABDOMEN
En este post expondremos el estudio semiotécnico de la pared, la superficie y la cavidad abdominal incluyendo los órganos digestivos comprendidos en ella, el bazo y el riñon.
La metodología del examen seguirá la secuencia habitual de inspección, palpación, percusión y auscultación.
INSPECCIÓN
Antes de describir las técnicas de inspección del abdomen, señalaremos la división topográfica que delimita sus diferentes regiones y la proyección de ios órganos en ellas. Para ello trazamos dos líneas horizontales y dos verticales: ia línea horizontal superior pasa por el límite interior del reborde costal: la horizontal inferior, por los tuberculos de ambas crestas iliacas: las líneas verticales son simétricas y continúan a las hemiclavicuiores Quedan así delimitadas nueves regiones abdominales: epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo. zona umbilical, flanco derecho, flanco izquierdo, hipogastrio, fosa iliaca derecha y fosa iliaca izquierda.
La proyección de los órganos sobre la distintas regiones topográficas, con el sujeto en decubito dorsal, es la siguiente:
a) Epigastrio: curvatura menor y parte del cuerpo del estómago, bulbo duodenal, lóbulo izquierdo y parte del lóbulo derecho, lóbulo izquierdo y parte del lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, cabeza del páncreas, aorta abdominal y vena cava inferior.
b) Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado, ángulo hepático del colon, polo superior del riñon
derecho, sistema pielocalicial derecho y glándula suprarenal derecha.
derecho, sistema pielocalicial derecho y glándula suprarenal derecha.
c) Hipocondrio izquierdo: fondo y parte del cuerpo del estómago, bazo, ángulo esplénico del colón, cola del páncreas, riñon izquierdo y glándula suprarrenal izquierda.
d) Zona umbilical: parte inferior del cuerpo del estómago, marco duodenal, parte del yeyuno, colon
transverso, parte de la cabeza y el cuerpo del páncreas, tercios superior y medio de los uréteres,
aorta abdominal y vena cava inferior.
transverso, parte de la cabeza y el cuerpo del páncreas, tercios superior y medio de los uréteres,
aorta abdominal y vena cava inferior.
e) Flanco derecho: colon ascendente y polo inferior del riñon derecho.
/) Flanco izquierdo: colon descendente.
g) Hipogastrio: intestino delgado, parte del colon sigmoide. vejiga, tercio inferior de uréteres y útero.
h) Fosa iliaca derecha: ciego, apéndice e íleon. i) Fosa ilíaca inquierda: colon sigmoide.
La inspección comienza con el paciente de pie. al cual se observa por delante, de perfil y por detrás: luego se continua en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo, las piernas extendidas y la cabeza ligeramente elevada. Debe emplearse luz directa y tangencial.
Esta técnica permite observar:
a) Morfología: forma, tamaño y simetría. Estado de la pared: deformaciones globales y
parciales, ya sea depresiones o prominencias. La inspección se puede completar con maniobrasespecíficas de contracción del abdomen
c) Estado de la superficie: se observa las condiciones de la piel, el sistema piloso y su implantación, las características del ombligo y la presencia de cicatrices, estrías y circulación colateral.
d) Movimientos: pueden ser respiratorios, circulatorios,nerviosos, digestivos o fetales.
Los movimientos respiratorios se observan mejor con visión tangencial del abdomen, y pueden encontrarse aumentados o disminuidos. Los movimientos circulatorios se observan en el epigastrio (se trata de un latido negativo a la inspección). Los nerviosos comprenden, entre otros, mioclonías. fascicuiaciones. Los movimientos digestivos son principalmente peristálticos y su orientación puede tener significado diagnóstico. Los fetales se observan a partir del quinto mes de gestación.
PALPACIÓN
La palpación requiere ciertas condiciones que faciliten la obtención de datos semiológicos.
El ambiente debe ser calido, para evitar las contracturas reflejas y ¡emblores desencadenados por el frío. El paciente debe estar cómodo, tranquilo y relajado, en posición decúbito dorsal, excepto para las maniobras específicas. La temperatura de las manos del examinador debe ser cálida. para evitar resistencias del paciente: un método sencillo para evaluaría consiste en que ei examinador apoye la cara palmar de sus dedos en el propio cuello.
La palpación propiamente dicha puede realizarse con muy variadas posiciones de la mano o manos: puede emplearse toda la cara palmar, haciendo presión o apoyándola superficialmente. La mano puede estar extendida o en distintos grados de flexión digital; puede emplearse el borde cubital o radial y aun el dorso de los dedos (emperatura de la piel).
La palpación puede ser monomanual, bimanual o digital La palpación monomanual puede ser activa o al acecho (aprovechando la movilidad respiratoria de los órganos).
La palpación bimanual puede realizarse con ambas manos activas o con una mano activa y la otra colaboradora. Esta última puede ser la presión (palpación profunda en abdomen tenso), de relajación (maniobra de Galambos, maniobra de Obrastzow), de contención (maniobra de Sigaud I, onda ascítica), de modificación abdominal (maniobra de Merlo en palpación de bazo), o de oposición (maniobra de Chauffard, maniobra de Guemes).
La palpación digital puede ser uni. bi o pluridigital. La palpación con un solo dedo se emplea en la investigación de los puntos dolorosos, en la búsqueda de orificios herniados y en ciertas pruebas de sensibilidad. La palpación con dos dedos se emplea en el examen de las cavidades naturales (vagina, recto), cubierta la mano con guante y se denomina tacto. La palpación pluridigital suele emplearse en cierta maniobras, como el "bazuqueo" gástrico y la búsqueda del signo del témpano.
La palpación permite reconocer la sensibilidad y temperatura de la piel, su trofismo y la presencia de tumefacciones, depresiones, contracturas y soluciones de continuidad de la pared. Mediante maniobras digitales es posible establecer el sentido de la corriente en la circulación colateral.
La palpación del contenido abdominal ofrece información sobre las características de los órganos en cuanto a: forma, tamaño, consistencia, superficie, bordes, sensibilidad, movilidad propia y respiratoria, lo que facilita su reconocimiento y el de anomalías. Puede también informar sobre la presencia de tumoraciones o acumulación de líquidos.
Para facilitar una palpación metódica y eficiente del abdomen, se enuncian en seguida las maniobras de exploracion en el orden que se aconseja efectuarlas1.Palpación de orientación ("mano de escultor").
2. Examen de la tensión superficial 3.Palpación del hígado. Los elementos que permiten su reconocimiento son: presencia de una masa palpable con borde en hipocondrio derecho, percepción de una escotadura, descenso inspiratorio y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales se puede palpar hasta uno o dos traveses de dedo por debajo del reborde costal en inspiración profunda.
4. Palpación del bazo. Se reconoce por su ubicación en el hipocondrio izquierdo, siguiendo la proyección de la décima costilla, su situación superficial, presencia de un borde con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo y adentro, y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales no se palpa, excepto en los lactantes.
6. Palpación de! colón sigmoide. Se reconoce por su loculización en la fosa iliaca izquierda, en forma de un cilindro del grosor de un pulgar, de consistencia firme y con movilidad lateral de 3 a 4 centímetros.
7. Palpación de la curvatura mayor del estómago y de! colon transverso. La curvatura mayor del estómago es a veces accesible a la palpación, y se reconoce como un cambio de niveí. con menor movilidad respiratoria que el hígado y el bazo, y fijeza espiratoria. El colon transverso se palpa como un cordón transversal que rueda bajo los dedos, con gran movilidad hacia arriba y abajo. 8. Palpación del riñon. Se le identifica por su polo inferior redondeado, ubicado en el flanco, de consistencia elastica, mas firme que la hepatica , por su contacto lumbar, ligero descenso inspiratorio y fijeza espiratoria. A veces en condiciones normales, se palpa el polo inferior del riñon derecho.
9. Orificios hemiarios. Se exploran en el anillo inguinal, ombligo, triángulo de Petit y línea alba.
10. Puntos dolorosos. Se exploran comprimiendo digitalmente "puntos gatillo", que corresponden a
afecciones de órganos determinados (p. ej., el punto de McBurney, los puntos ureterales). La percusión
con el puño ("puñopercusión") permite explorar el dolor de origen renal.
con el puño ("puñopercusión") permite explorar el dolor de origen renal.
11. Maniobra de Murphy.
12."Bazuqueo" gástrico
12."Bazuqueo" gástrico
13. Signo del témpano.
14. Onda ascítica.
15. Circulación colateral.
16. Palpación de linfáticos inguinales.
PERCUSIÓN.
La percusión abdominal permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensión y colocación en posición de decúbito dorsal y en los decúbitos laterales, permite obtener información sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de órganos o tumoraciones.
La percusión generalizada del abdomen en decúbito dorsal y decúbitos laterales debe complementarse con la percusión de la parrilla costal en el hipocondrio derecho, en busca de timpanismo (signo de Jobert). con la búsqueda de la onda ascítica y la percusión del bazo, y del espacio de Traube.
AUSCULTACIÓN
En condiciones normales la auscultación del abdomen sólo revela la presencia de ruidos hidroaéreos. La comprobación de su ausencia o exacerbación tiene suma importancia semiológica en la iísiopatología intestinal. Se debe explorar también la presencia de soplos en el trayecto aórtico y de ambas iliacas, así como en las zonas paraumbilicales (arterias renales).TACTO RECTAL
Dada su gran importancia en el examen físico, imprescindible en toda aproximación diagnóstica en el abdomen anudo, además de otras patologías, se describe aparte en este capítulo.
Posición de! paciente:
Se emplean básicamente tres posiciones:
Posición genupectoral: Es de elección particularmente en el varón, para el examen del recto, la próstata y las vesículas seminales. Las hemorroides se hacen menos prominentes por la disminución de la presión venoso.
Posición de Sims: En decúbito lateral izquierdo flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es la empleada de modo rutinario en la mujer por ser más decorosa que la anterior.
Posición en decúbito dorsal: Es la que se emplea en pacientes debilitados, con el paciente en posición supina y las caderas y rodillas fiexionadas. Dificulta la palpación de la próstata, pero es de gran valor en el abdomen agudo médico o quirúrgico en que es dificultoso movilizar al paciente.
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