HISTORIA DE ENFERMERIA Y VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

Caso clínico

Paciente mujer de 74 años, soltera y jubilada que acude al centro hospitalario en ambulancia y es ingresado el 26 de octubre por úlceras en miembro inferior derecho con exéresis e injerto. Hace cinco años

ingreso por urgencias por un síncope. Sus antecedentes personales son: Dislipemia,

MTA, cirrosis hepática de probable origen alcohólico, miocardiopatía dilatada,

insuficiencia mitra aórtica y tricúspide, por lo que tiene un marcapasos, insuficiencia

renal, anemia y diabetes mellitus. Manifiesta su estado de salud como “no muy bueno”, aunque refiere que hace cinco años estaba peor por su MMII. Conoce sus alteraciones, acepta su estado de salud pero

no se preocupa ya que comenta que “como me va mal, entonces me da igual”. Sigue el

tratamiento médico prescrito, pero desconoce que deba seguir una dieta específica diabética. Es ex-fumador y exbebedor, ahora sólo se toma un vaso de vino de vez en cuando si esta con los amigos. No

realiza ejercicio físico.

Normalmente come en casa dos veces al día pero pica entre horas, durante la hospitalización tiene una dieta diabética blanda sin sal. No refiere cambios de peso, ni ha realizado dietas especiales, considera

que su apetito es normal, aunque últimamente ha notado que ha disminuido.

Posee una prótesis dental, y manifiesta que antes tenía dificultad para tragar pero ya no. Bebe menos de un libro de agua al día. No presenta deterioro de la mucosa oral y su higiene es buena. Tiene la piel seca

especialmente en manos y miembros inferiores con úlceras en ambos. 

Manifiesta que acude al baño todos los días pero que a veces esta un poco estreñido, pero que no toma nada para ello.

No posee total independencia para realizar las actividades de la vida diaria, necesitando ayuda. Comparte las tareas domésticas con una asistenta ya que el sólo no puede. Es diestro, posee fuerza en ambas manos, pero no así en los miembros inferiores, por lo que no presenta una marcha estable y requierede elementos auxiliares para caminar.

Es independiente para comer y moverse en la cama pero requiere de ayuda para el resto de las actividades de la vida diaria. Sus momentos de ocio los pasa con sus amigos en bares.

Refiere que duerme poco, unas 6 horas al día, y que le cuesta rato para dormirse. Además padece de 1 ó 2 interrupciones del sueño a lo largo de la noche, pero aún así no toma ninguna ayuda para dormir, pues

suple este sueño con una siesta de 1 hora ó 1,30 min. 

Se encuentra consciente, alerta y orientado. Su lenguaje es fluido, no tiene estudios, y no sabe ni leer ni escribir. Refiere sufrir de vértigo y dolor agudo a la hora de caminar en el muslo (zona donante para el injerto), contra lo cual pide que se le administre algún calmante.

Refiere sentir ansiedad y no manifiesta temor o preocupación expresa por su enfermedad, siendo su expectativa recuperarse totalmente para poder caminar bien.

1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD

Describe estado de salud como: Medio, No muy bueno.

Describe estados de salud anteriores: Antes peor, hace 5 años.

Da importancia a la salud: Le va mal, entonces le da igual.

Acepta estado de salud: Sí

Describe / conoce alteraciones actuales: Sí.

¿Cómo percibe el sistema sanitario? Bien, bueno.

Hábitos de control de su salud (por ej.: revisiones ginecológicas): Sí

Describe medicación prescrita: Sí.

Sigue tratamiento prescrito:

Medicación Sí. Dieta Sí Describe dieta especial: Sí

Ejercicio: No.

Tabaco: No (exfumadora).

Alcohol: No (exalcholica).

Cantidad / Tipo de bebida / Frecuencia

Otras sustancias tóxicas: No.

Estado vacunal: Totalmente Vacunada.

Observaciones:

2. PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO

Lugar donde realiza las comidas: En la Residencia.

Nº de comidas / día: 2 al día. Pica entre horas: Sí. Dieta: Especial diabética blanda.

Vía de Administración: Oral.

Describa lo que comió ayer: No se acuerda.

Líquidos: < 1 litro.

Suplementos: No

Describe alimentos restringidos: No. Rechazo hacia alguno: No.

Talla: 1,7 m. Peso: 78 Kg. Métodos de control de peso anteriores: No ¿Cambios? No.

Apetito: Normal. Cambio de apetito. Mala comida y apetito disminuido.

Dificultad para tragar líquidos / sólidos / masticar / alimentarse solo. Dificultad.

Dentición: Ausencia de dientes y de prótesis dental (se perdió).

Problemas en la mucosa oral: No.

Piel: Seca. Úlceras (Ambos miembros inferiores). MMII izquierdo injerto. Muslo derecho

(zona dadora).

Higiene: Buena.

Líquidos / Vía EV / 24h: Sueroterapia en miembro superior derecho (vena basílica).

3. PATRÓN ELIMINACIÓN

Intestinal:

Normal / Estreñimiento: Sí

Aspecto. Normal Frecuencia (Día / semana). Diario.

Color / consistencia. Normal

Cambios en hábitos intestinales: No.

Ruidos: No

Colostomía: No

Urinaria: Normal

Color / Cantidad: Normal.

Sondaje vesical: Si, tras la intervención.

Uso de pañales: No

Ostomía: No

Sudor excesivo: No

4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO

Independencia para las actividades de la vida cotidiana: No.

Comparte las tareas domésticas: Sí. Asistenta de la Residencia

Independencia para autocuidados: Sí / No.

Trabajo: Pensionista.

Capacidad funcional: Mano dominante: D.

Rigideces: No.

Fuerza en las manos: Sí.

Fuerza en las piernas: No.

Estabilidad en la marcha: No. Alteraciones

Movilidad de las articulaciones: Normal

Deambulación: Elementos auxiliares.

Actividades de ocio: Sí. Especificar tipo: Juega a las cartas, ve la TV con los compañeros y

participa en las actividades de la residencia.

Ejercicio regular: No. Claudicación: No.

Ruidos Respiratorios: No. Tos: No.

5. PATRÓN SUEÑO- DESCANSO

Nº horas de sueño: 6 Siesta: Si / No. Horas matutinas 1-1,30 h.

Insomnio: Sí. Insomnio de Conciliación.

Interrupciones del sueño: Sí.

Ayuda para dormir: No Ronquidos: Sí.

Descansado al levantarse (sueño reparador): No

Somnolencia durante el día: No.

Nivel de energía durante el día: Activo.

6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO

Estado mental: Confusa.

Idioma hablado: Español Lenguaje: Natural

Lee: No. ¿Analfabeto funcional? Sí. Escribe: No.

Nivel de instrucción: primarios / secundarios / universitarios: Ninguno.

Alteraciones sensoriales:

Ojos / vista: Deterioro de la visión. Usa gafas.

Oídos/ audición: Deterioro de la audición.

Nariz / Olfato: Sin problemas.

Piel / Tacto: Sensibilidad al frío y al calor: Sí.

Sabor / Gusto: Sin problemas.

Vértigo: Sí.

Dolor: Sí Agudo Localización: Miembro inferior y muslo derecho (zona dadora).

Control del dolor: Calmante cuando lo pide.

Orientación Temporal: Sí.

Orientación Espacial: Sí. Pérdidas de memoria: No.

Dificultad de comprensión: No. Dificultad de aprendizaje: No.

7. AUTOPERCEPCIÓN.- AUTOCONCEPTO

Ansiedad: Sí.

Temor o preocupación expreso: No

Relacionado con la enfermedad: No.

Expectativas relacionadas con la enfermedad: Recuperación.

Atribuciones relacionadas con la enfermedad / hospitalización.

Imagen corporal, expresa desagrado: No.

Autoestima: expresa poca.

8. PATRÓN ROL- RELACIONES

Con quién vive: Sola. Desde hace 2 años vive en una Residencia del sur de la isla.

Dependen de él: No.

Relaciones con amigos: Sí.

Pertenece a algún grupo organizado: No.

Se siente integrado en la comunidad: Sí.

Sistemas de Apoyo: Amigos.

Habla clara: Sí. Discurso coherente: Sí.

Comprensión de conceptos: Sí.

9. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN

Disfunción sexual: Sí.

10. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambios importantes en los dos últimos años: No.

Toma decisiones: con ayuda.

Con quién suele hablar: amigos ¿está disponible?

Adaptado al estrés: Sí. ¿Cómo se enfrenta al estrés? Hablando con los amigos.

Autolesiones: No Violencia: No.

11. PATRÓN VALORES- CREENCIAS

Expresa cambio de valores: No (insatisfacción)

Importancia de la religión en su vida: Normal

Creyente: Sí. (Católica)

Le ayudan sus creencias: Sí.

Desea asistencia religiosa: No.

Planes de futuro: No.