Sepsis Intrabdominal terciaria, valoracion de enfermeria
INTRODUCCION
La sepsis intrabdominal es un cuadro clínico de presentación
frecuente en los servicios hospitalarios, de extrema gravedad y con funestas
consecuencias como el shock séptico y la falla orgánica multisistémica. Se
origina por la presencia de gérmenes y/o toxinas provenientes de la cavidad
abdominal, intra o retroperitoneal, por lo que tiene una variedad de causas
etiológicas. La fisiopatología está en permanente actualización. El diagnóstico
clínico muchas veces es difícil y la ayuda con imágenes es importante.
El tratamiento está basado en las medidas terapéuticas de antibioticoterapia, soporte nutricional, ventilatorio y hemodinámico.
El tratamiento está basado en las medidas terapéuticas de antibioticoterapia, soporte nutricional, ventilatorio y hemodinámico.
En este trabajo recopilaremos el estudio de caso de una paciente
con esta patología, mediante un recuento de sus datos desde el ingreso a esta institución
hospitalaria, haciendo énfasis en la parte que corresponde a enfermería, y sus
respectivos cuidados y planes.
Sepsis
La sepsis puede definirse como la respuesta del organismo a la infección.
La infección está causada por microorganismos o “gérmenes” (normalmente
bacterias) que invaden el organismo.
Puede limitarse a una región en particular del organismo (p.ej., un
absceso dental) o puede diseminarse por la sangre (lo cual se denomina a veces
«septicemia» o “envenenamiento de la sangre”).
Definicion de la Sepsis Abdominal
Ñ Las infecciones que surgen en el ámbito de la
normalmente estéril cavidad peritoneal y que causan seria enfermedad sistémica,
son colectivamente llamadas sepsis abdominal.
Ñ Es la respuesta sistémica a un proceso infeccioso
inicialmente localizado. Representa la respuesta inflamatoria peritoneal no
específica del huésped ante la invasión microbiana.
Ñ El término se refiere a un espectro de entidades que
se conocen como peritonitis primaria, secundaria y terciaria; también están
incluidos los abscesos intraabdominales.
Peritonitis
Primaria
Este fenómeno es causado por siembra del peritoneo por diseminación
hematógena a partir de una fuente extraabdominal o a través de un conducto
(como puede ocurrir con un catéter intraperitoneal), y casi siempre es
responsable un solo patógeno microbiano.
Peritonitis
Secundaria
La peritonitis secundaria resulta de la perforación de una víscera
intraabdominal.
Puesto que el inóculo son los microorganismos presentes en la luz
visceral, casi siempre es una infección polimicrobiana, con la presencia de
microorganismos tanto aerobios como anaerobios.
Peritonitis
Terciaria
La peritonitis terciaria o persistente ocurre en personas que sufren una
peritonitis secundaria y que no son capaces de aclarar la infección, o quienes
subsecuentemente desarrollan superinfección de toda la cavidad peritoneal.
Microbiologia
Las infecciones intraabdominales se clasifican como monomicrobianas o
polimicrobianas.
Las monomicrobianas
ocurren con mayor frecuencia en el árbol biliar, en la peritonitis bacteriana
espontánea y en las pancreatitis, y los patógenos más comunes son bacterias
coliformes, primariamente Escherichia coli, y estreptococos.
Las peritonitis y los abscesos intraabdominales son polimicrobianos.
En la sepsis intraabdominal participa la flora gastrointestinal del
huésped. Los microbios específicos normalmente presentes en el tracto
gastrointestinal constituyen el inóculo que da lugar a la infección.
Defensa
del Huesped
La cavidad peritoneal es un ambiente estéril.
La primera línea de defensa peritoneal es la barrera física que forma la
microflora autóctona dentro de la luz visceral, que impide la entrada a la
cavidad peritoneal. El moco secretado por el epitelio mucoso forma parte de esa
primera barrera.
Algunos microorganismos son capaces de traslocar a través de la mucosa
intestinal, y entonces encuentran la segunda línea de defensa, el tejido
linfoide intestinal y su sistema de drenaje linfático. La inmunoglobulina A o
secretora y el complemento promueven la opsonización y el transporte del
microorganismo intacto a los nódulos linfáticos mesentéricos y su posterior
bacteriólisis
El influjo de líquido inflamatorio constituye un tercer mecanismo de defensa,
el secuestro microbiano, que ocurre cuando el fibrinógeno polimeriza a fibrina.
Durante este proceso, gran número de microorganismos son inespecíficamente
atrapados (secuestrados) dentro del coágulo de fibrina.
Causas de Sesis Abdominal
Ñ Apéndice perforada, Ulcera perforada, divertículo
perforado, obstrucción intestinal estrangulada
Ñ Presentar un sistema inmune debilitado (o
“comprometido”), frecuentemente como consecuencia de recibir ciertos
tratamientos, como quimioterapia para cáncer, esteroides (p.ej, cortisona) para
enfermedades inflamatorias, etc.
Ñ Presentan heridas o traumatismos, como los enfermos
con quemaduras, accidentes de tráfico, o heridas de bala
Ñ Presentan ciertos hábitos adictivos, como el alcohol o
las drogas
Ñ Reciben ciertos tratamientos o técnicas (p.ej.,
catéteres intravenosos [un pequeño tubo para introducir líquidos en una vena],
drenajes de heridas, o catéteres urinarios [un pequeño tubo insertado en la
vejiga urinaria]) o postoperatorio (deshicencia, anastomosis o contaminación de
cavidad)
Ñ Se encuentran más predispuestos que otras personas a
desarrollar sepsis debido a factores genéticos (debido a sus “genes”)
Sintomas
Ñ
Fiebre, que se asocia frecuentemente con escalofríos,
especialmente en las fases más precoces. Sin embargo, en algunos casos no hay
fiebre, y los enfermos pueden incluso presentar hipotermia, especialmente si
son muy pequeños o ancianos
Ñ Dificultad para respirar (hiperventilación), que puede
originar sensación da falta de aire
Ñ Piel caliente, a veces asociada con un rash cutáneo
Ñ Taquicardia
Ñ Debilidad generalizada
Diagnostico
Ultrasonografía. Es de uso rutinario para detectar abscesos
intraperitoneales, especialmente pélvicos, retroperitoneales y del cuadrante
superior derecho.
Tomografía computarizada (TAC). Tiene una sensibilidad de 85% a 100% y
una especificidad superior a 98%. Es inferior a la ultrasonografía en la
detección de abscesos pélvicos y en la etapa temprana de una peritonitis
generalizada o localizada
Alteración en el número de glóbulos blancos en la sangre. Generalmente
este número se encuentra elevado en la sepsis como consecuencia de la función
que tienen estas células de combatir al infección. Sin embargo, en algunos
casos este número puede encontrarse disminuido
Se puede identificar, utilizando pruebas de laboratorio, la presencia de
bacterias u otros microorganismos en fluidos biológicos, como la sangre, la
orina, o las flemas
HISTORIA
DE ENFERMERIA
Nombre:
Josefina
Torres
Edad:
77
anos
Dias
de hospitalización: 12 dias
Signos
Vitales:
PA:
70/40
Pulso:
100x’
Respiracion:
15x’
Temperatura:
38.5
grados
PATRONES
FUNCIONALES DE LA SALUD
1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD
Paciente femenino
de 77 anos de edad, que acude al centro hospitalario por presentar cuadro
clínico de 4 dias de evolución manifestado por dolor intenso de tipo colico en
flanco y fosa iliaca izquierda acompañado de fiebre y escalofríos.
Al momento de esta
valoración la paciente tiene ya 12 dias de hospitalización.
Antecedentes patológicos personales: Hipertension
arterial por 10 anos controlada con Enalapril, y Amlodipino
Artritis reumatoide
tratada con AINES, Metrotexato, y pregabalina
Constipacion
crónica
Se encuentra con
sedoanalgesia e intubada con soporte ventilatorio mecánico.
La impresión
diagnostica es: Sepsis intrabdominal terciaria, pioperitoneo, síndrome de
enfermedad diverticular.
2. PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO
La paciente se
encuentra con rubicundez facial, que se acrecenta con la movilización pasiva,
posee via central con abordaje subclavio, en abdomen a nivel de epigastrio a
hipogastrio se encuentra herida quirúrgica (le fue realizado laparatomia
exploratoria) , en flanco derecho, presencia de dren, y en flanco izquierdo la colostomía. Tambien
se encuentra pasando irrigación vesical continua. Se observa edema en miembros
superiores, edema que deja fóvea.
Su terapéutica
farmacológica es la siguiente:
·
Lactato de Ringer 1000 cc + Sol K 1 amp Iv a 21ml/h
·
Solucion Salina 100cc +150mg Midazolam IV a 10ml/h
·
Solucion Salina 100cc+ Fentanyl 2amp Iv 10ml/h
·
Lansoprazol 30 mg iv cada dia
·
Tazocyn 4.5gr Iv q 8 horas
·
Albumina 20% iv cada dia
·
Clexane 40mg sc cada dia
·
Metoclopramida 10mg iv q8horas
·
Metamizol 1gr iv PRN
·
Irbersartan 300 mg sng cada dia
·
Amlodipino 10mg sng cada dia
·
Gluconato de Ca amp Iv cada dia
·
Vancomicina 1gr Iv cada 12 horas
·
Imipenem 500 mg Iv cada 6 horas
·
Fluconazol sachet cada 12 horas.
·
Nutricion parenteral
Los examenenes de laboratorio revelan:
10/02/2013 valor
de referencia
Glucosa: 116 70-100
Urea:
142 16-48
Creatinina
2.22 0.5-1.3
Acido Urico 4.1 2.5-5.7
Globulos Blancos: 21.49 4.4-10
Neutrofilos: 18.8 2-8
Globulos rojos: 3.29 3.90-5.60
HGB 9.7 12.6-16.4
HCTO 29.3 38-48
Plaquetas 119 150-450
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Intestinal: Mediante la colostomía.
Aspecto: liquido, fétido, coloración marron oscuro
Urinaria: Irrigacion vesical continua
Color / Cantidad: colurica, y en gran cantidad por la irrigación.
Sondaje vesical: Si
Uso de pañales: Si
4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO
Capacidad funcional: No, se encuentra sedada.
Rigideces: No
Fuerza en las manos: No
Fuerza en las piernas: No.
Movilidad de las articulaciones: Normal
Ruidos Respiratorios: Se auscultan estertores crepitantes
bibasales.
Presion arterial: hipotensión de 70/40
Taquicardia, bradipneica.
5. PATRÓN SUEÑO- DESCANSO
La paciente se encuentra sedada.
6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO
La paciente se
encuentra sedada al momento de esta valoración pero en días anteriores a esto,
estuvo despierta y se comunicaba mediante gestos.
7. AUTOPERCEPCIÓN.- AUTOCONCEPTO
Se sentía con
ansiedad antes de ser sedada.
8. PATRÓN ROL- RELACIONES
No se cuenta con estos datos, pero mayormente recibe visitas de
los nietos.
9. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
Edema vulvar.
10. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente sedada.
11. PATRÓN VALORES- CREENCIAS
No se cuenta con estos datos.
ETIQUETAS
DIAGNOSTICAS DE ENFERMERÍA:
·
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE
LÍQUIDOS
·
PERFUSION TISULAR INEFECTIVA
·
DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA
·
RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO
·
HIPERTERMIA
·
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
·
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Conclusiones
La sepsis puede definirse como la respuesta del organismo a la
infección. La infección está causada por microorganismos o “gérmenes” (normalmente
bacterias) que invaden el organismo.
Puede limitarse a una región en particular del organismo (p.ej., un
absceso dental) o puede diseminarse por la sangre (lo cual se denomina a veces
«septicemia» o “envenenamiento de la sangre”).
En el caso de la paciente
descrita en este estudio de caso observamos que la causa principal de su
estado, fue la rotura de divertículos intestinales, lo cual la llevo a la
sepsis intrabdominal.
Los cuidados principales
de enfermería de manera prioritaria es la vigilancia estrecha de la situación
hemodinámica de la paciente , ya que como lo dice la literatura y como se
evidencio en la paciente, existe un total decrecimiento de los globulos rojos, plaquetas,
hematocrito y hemoglobina, los cuales son responsables de la oxigenación de la
sangre y cerebro, conllevando a problemas de mayor transfondo.
Asi mismo la aparición de
edemas y demás problemas como el patrón respiratorio deteriorado, ya que la señora
se encontraba intubada y con ventilación mecánica.
El pronostico es un poco
desalentador, ya que la señora pese a todos los esfuerzos de colocar todo el
esquema antibiótico, globulos rojos concentrados, plasma fresco congelado y la
albumina al 20% no ha mejorado su estado.
Bibliografia
NANDA INTERNACIONAL Diagnósticos Enfermeros: Definición y
clasificación 2007 – 2008 Edit. Elsier
España 2007.
Galvan Oliert J. Manual de Urgencias en
enfermería. Ed. Díaz de Santos, 1998
Diagnostico
y tratamiento Medico Marban 2003
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