Practicas apropiadas para un buen cuidado de las Heridas

El diagnóstico de la etiología de la herida

Las heridas crónicas se describen comúnmente dentro de una de las categorías principales de úlceras de las piernas; debido a insuficiencia venosa o arterial, úlceras de pie diabético y úlceras por presión. Sin embargo, existen varias causas que pueden potenciar el desarrollo de úlceras crónicas, y es posible que una úlcera particular posea varios factores que contribuyen a su desarrollo, y en este caso, todos éstos deben ser atendidos con el objeto de lograr un cierre de la herida que sea mantenido.

El manejo exitoso de las heridas crónicas depende no tanto de los productos tópicos como de la habilidad del médico para identificar y tratar las causas de fondo de las mismas. Este proceso de identificación debe incorporar un examen físico detallado y una historia del paciente enfocada en los factores precipitantes, al igual que una atención detallada a las claves clínicas manifestadas a partir de la apariencia de la úlcera y de la piel circundante a la misma. Los resultados de laboratorio obtenidos a partir de las muestras de sangre o biopsias de tejido también pueden requerirse para establecer un diagnóstico completo.


Muchas heridas pueden enmascarar una etiología común, por ejemplo una úlcera venosa, y en ese caso, al ser tratadas como tal y sin reconocer su causa verdadera, es muy posible que no sanen.


Una vez se ha llegado a un diagnóstico preciso, el tratamiento de la herida crónica debe enfocarse en los principios de manejo de la enfermedad.


El manejo de la enfermedad es un enfoque al cuidado de la salud cuyo razonamiento está basado en la idea de que los desórdenes crónicos y complejos están caracterizados por síntomas específicos, estados de enfermedad coexistentes y complicaciones que por lo general son prevenibles y manejables. El manejo efectivo de la enfermedad crónica pone énfasis en la identificación de los factores de riesgo, intervenciones para la prevención y el el tratamiento y la educación del paciente.


El cuidado de las heridas crónicas constituye un área que se adapta particularmente bien al enfoque del manejo de la enfermedad descrito anteriormente. Es muy común que tanto el médico como el paciente se concentren en el síntoma principal: la herida sin poner atención suficiente a las causas de fondo (presión, insuficiencia venosa, diabetes no controlada, etc.).


La educación del paciente es particularmente importante en el manejo de la enfermedad. A los pacientes se les debe proporcionar educación individualizada, además de materiales escritos relacionados con su proceso patológico particular; lo que ellos pueden hacer para manejar su enfermedad y prevenir complicaciones, al igual que con información acerca de su tratamiento, signos y síntomas de infección y cuando deben llamar a la oficina del médico.


Los pacientes y familiares de éstos que tengan conocimiento sobre el cuidado requerido, es más factible que cumplan con los requisitos y recomendaciones del tratamiento, y por consiguiente, esto se traducirá en mejores resultados en el proceso de cicatrización.

Controversias en el control de la infección

La etiología constituye un factor muy importante en términos de la susceptibilidad de una herida en particular a la infección. Los tipos más comunes de heridas crónicas, como las úlceras por presión, úlceras venosas de las piernas, úlceras arteriales y úlceras de pie diabético, en su mayoría, son ocasionadas por dificultad del flujo sanguíneo hacia el área afectada. En cambio, las heridas agudas, como por ejemplo heridas quirúrgicas, heridas de quemaduras o heridas en Las zonas dadoras para autoinjertos de piel por lo general poseen circulación adecuada.


Esta característica singular del suministro de sangre probablemente juega el papel más importante en la susceptibilidad de una herida a la infección por bacterias patógenas. El suministro adecuado de sangre permite el acceso de células fagocíticas endógenas que luchan contra el proceso infeccioso, y también asegura un suministro de oxígeno apropiado para el buen funcionamiento de estas células.


Otra diferencia fundamental entre las heridas agudas y crónicas que contribuye a la incidencia de infección es el “terreno”. Las heridas agudas y crónicas poseen entornos bastante diferentes para la colonización bacteriana. Las heridas crónicas por lo general se caracterizan por poseer cantidades variables de tejido desvitalizado que proporciona nutrientes para los microorganismos, al igual que una “topografía” variada de fisuras longitudinales, túneles y socavamientos que pueden representar “albergues seguros” para la proliferación. Por estos motivos, el desbridamiento de las heridas y la limpieza de las heridas son procesos importantes relacionados con la prevención de infección en el manejo de las heridas crónicas.


Puesto que las heridas crónicas comúnmente son colonizadas por una gran variedad y número de microorganismos se han suscitado dudas acerca de la necesidad del uso de técnicas y productos estériles en el manejo de las mismas. Además, puesto que la infección de una herida es definida como la invasión de microorganismos en tejidos sanos, en vez de la colonización de tejidos superficiales por microorganismos, existen opiniones variadas acerca de cómo tomar una muestra para cultivo adecuada, y que identifique con precisión el microorganismo o los microorganismos causantes de la infección en una herida crónica.


Finalmente, una vez que el organismo causante de la infección ha sido identificado, las decisiones respecto de las opciones de tratamiento deben tener en cuenta la etiología de la herida y el impacto del tratamiento en el proceso general de la cicatrización.


Probablemente la acción más eficiente que puede emprenderse para prevenir la infección de las heridas es la de mantenerlas libres de tejido necrótico desvitalizado que sirve de fuente nutritiva para la proliferación bacteriana. El tejido desvitalizado también puede constituir un impedimento para la granulación y epitelización pues en este caso el tejido nuevo no podrá “excavar” por debajo de la escara (necrosis seca) para llenar la herida. El material necrótico también proporciona un medio ideal para el crecimiento bacteriano. Con el objeto de optimizar el entorno de la herida y promover la curación, éste deberá ser removido. La remoción se lleva a cabo mediante la desbridación. Existen varias técnicas para el desbridamiento de heridas dependiendo de la naturaleza y extensión del tejido desvitalizado; entre ellas están: quirúrgicas o de corte, mecánicas, químicas o enzimáticas y autolíticas.

Desbridamiento quirúrgico o mediante corte

El método de desbridamiento más eficiente y agresivo es la desbridación quirúrgica o mediante corte, en la cual el tejido necrótico es removido con instrumentos estériles como escalpelos, tijeras y fórceps. Este método requiere de un practicante que haya tenido educación y entrenamiento específico en evaluaciones de anatomía tisular y procedimientos de instrumentación. A pesar de ser muy eficiente, este procedimiento agresivo no siempre es posible puesto que puede que no haya un practicante calificado disponible, o por condiciones específicas del paciente tales como gangrena seca, isquemia en la herida, estado vascular desconocido etc..

Desbridamiento mecánico

El desbridamiento mecánico requiere el uso de fuerza externa para remover el tejido desvitalizado. El uso de apósitos mojados a secos es el método tradicional de desbridamiento mecánico. Para desbridar por medio de este método los apósitos deben dejarse secar con el objeto de que el material necrótico se les adhiera y sea removido al mismo tiempo que los apósitos son removidos. Los apósitos mojados a secos no son selectivos; resulta muy difícil remover sólo residuos sin arrancar el tejido nuevo y sano.

El desbridamiento mecánico es diferente de empaquetar una herida con gasa humedecida en solución salina para proporcionar un entorno húmedo de la herida. En este caso la gasa no debe dejarse secar y una técnica de apósito mojado a húmedo o apósito mojado a empapado debe ser usada. Otra forma de desbridamiento mecánico que está logrando gran popularidad es el uso de dispositivos para lavado pulsátil que liberan solución salina en la superficie de la herida a alta presión seguida de succión. Este método desprende no sólo material extraño sino que también tejido desvitalizado.

Desbridamiento químico o enzimático

Los agentes más comunes del desbridamiento enzimático son las enzimas proteolíticas. Las enzimas están indicadas para el desbridamiento del tejido necrótico y la licuefacción del esfacelo ( tejido fibroso con necrosis húmeda) en heridas agudas y crónicas. Es necesario seguir las recomendaciones del fabricante detalladamente, para evitar la desactivación del agente desbridante con limpiadores inapropiados para heridas. También debe tenerse cuidado de no exponer el área periférica de la herida al agente enzimático pues algunos de estos pueden irritar los tejidos intactos. Si los agentes enzimáticos desbridantes son usados en escaras, es recomendable hacer un corte en forma de cruz de la escara (necrosis seca) con un escalpelo antes de aplicarlos.


Como con cualquier otro método de desbridación, estos agentes sólo deberán ser usados durante un tiempo limitado. Cuando la herida esté libre de residuos, una reevaluación debe ser hecha y otro plan de manejo de la herida debe ser implementado.

Desbridamiento autolítico

Con este método el cuerpo utiliza sus propias enzimas endógenas y células fagocíticas para romper los residuos de tejido necrótico debajo de un apósito retensor de humedad. Los apósitos de película transparente, hidrocoloides o hidrogel son usados algunas veces para iniciar este proceso. Estos apósitos proporcionan y mantienen un entorno húmedo que mantiene las células fagocíticas viables y permite que las enzimas en el fluido de la herida licuen el tejido necrótico. Esta es la forma más selectiva aunque a veces más demorada de desbridar. El desbridamiento autolítico no es recomendable en heridas infectadas puesto que la oclusión puede aumentar la reprodución bacteriana ya elevada en el lecho de la herida.


Si el tejido necrótico es removido a través de métodos de desbridamiento apropiados, habrá menos oportunidad para que las bacterias colonicen la herida y progresen a causar una infección. Después de que la herida es desbridada, la limpieza de la herida constituye un aspecto importante para disminuir las oportunidades de infección.


La limpieza se define como un proceso físico en vez de químico, realizado con el objeto de desprender y remover microorganismos, residuos celulares, y otros materiales extraños de la superficie de la herida. Note que esta definición no habla de “matar” nada. Las técnicas para la limpieza de heridas que remueven las bacterias de la superficie mediante el uso de presión física tendrán un rol preventivo. La remoción física (mediante el uso de presión) no necesariamente requiere el uso de un agente antiséptico.


La desinfección de la herida es un proceso químico durante el cual uno está intentando “matar” las bacterias dentro de la herida, sin causar la muerte a las células endógenas como los fibroblastos y los glóbulos blancos. Por lo tanto, por definición, la limpieza de una herida debe utilizar una solución no-tóxica la cual es aplicada en la herida de modo que al hacerlo se produzca una agitación suave y así se enjuaguen los contaminantes en la superficie de la herida. Si los contaminantes se localizan en una parte más profunda de los tejidos de la herida, es posible que algún tipo de desbridamiento sea necesario. Es importante reconocer que la limpieza de la herida tiene dos componentes: uno la solución que es utilizada, y dos la fuerza o presión con que esta es aplicada en la superficie de la herida.


La irrigación es un método común para aplicar la solución limpiadora en la superficie de la herida. Hay estudios que han demostrado que existe un rango óptimo de presiones de irrigación efectiva que garantiza la remoción adecuada de las bacterias.


El rango que se localiza 28-103 kPa (kilo Pascal) (4-15 psi “pressure per square inch”, presión por pulgada cuadrada) asegura una limpieza de la herida segura y efectiva. Este rango está basado en los resultados de investigaciones que compararon sistemáticamente la efectividad de las soluciones de irrigación que fueron aplicadas a distintas presiones, con el objeto de remover bacterias y residuos de las heridas. Las presiones por debajo de 28 kPa (4 psi) no fueron suficientes para remover las bacterias, y las presiones por encima de 103 kPa (15 psi) se cree que pueden trasladar las bacterias más hacia el interior del tejido, en vez de empujarlas hacia afuera de la superficie de la herida.


En un estudio, una solución de irrigación compuesta por solución salina y un colorante azul fue aplicada a heridas experimentales a una presión entre 103 kPa (15 psi) y 138 kPa (20 psi). La escisión y análisis subsiguiente de las heridas irrigadas reveló que las presiones de irrigación iguales a 103 kPa (15 psi) demostraron sólo penetración superficial de la solución de colorante dentro de los tejidos, mientras que aquellas iguales a 138 kPa (20 psi) demostraron penetración en todo el grosor de los mismos.


Una forma fácil de asegurar una presión de irrigación dentro de este rango es usando una jeringa de 35 ml con una aguja número 19 para eludir el riesgo de pinchazos accidentales. La distancia de la fuente de irrigación con respecto a la superficie de la herida afecta directamente el impacto de la presión ejercida por la solución de irrigación. En general, a medida que aumenta la distancia de la fuente de irrigación con respecto de la herida, el impacto de la presión disminuye. Si usted está utilizando un sistema que dice aplicar una presión de irrigación específica, asegúrese de tener en cuenta la distancia con respecto de la superficie de la herida que es recomendada. Por ejemplo, si una distancia de 15.25 centímetros es recomendada y usted sujeta la fuente de aplicación a cinco centímetros de la superficie, es posible que el impacto de la presión que usted aplique sea mucho mayor que el que usted deseaba; por otro lado, si usted coloca la fuente a mayor distancia de 15.25 centímetros generará una presión de impacto menor y probablemente menos efectiva, o inclusive hasta inefectiva.


La solución salina (fisiológica) normal es una solución limpiadora efectiva cuando esta es aplicada en el lugar de la herida con suficiente fuerza para remover las bacterias. Por lo general los profesionales de la medicina piensan que deben usar una solución antiséptica como por ejemplo solución de povidona yodada, solución Dakin de hipoclorito de sodio, ácido ascético o peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) para limpiar las heridas y también matar las bacterias dentro de la herida.


Muchos estudios in vitro han demostrado que el uso de antisépticos en heridas abiertas no sólo es citotóxico para las bacterias sino también para los glóbulos blancos y para otras células vitales del proceso de cicatrización como son los fibroblastos y macrófagos. El mecanismo principal de acción de los antisépticos es la destrucción de las paredes celulares sin discriminar el tipo de célula. En caso de que el uso de estos productos se considere necesario para desinfectar una herida abierta en particular, ellos solamente deberán ser usados durante períodos de tiempo limitados y no hasta que la herida sane. Una vez que el tejido tenga una apariencia saludable y haya signos de cicatrización en progreso, el antiséptico no deberá ser utilizado más.


Un aspecto interesante en términos de la prevención de infección es que el uso de apósitos semi-oclusivos ha sido demostrado que reduce la incidencia de infecciones en la herida a más de la mitad, en comparación con los apósitos tradicionales hechos de gasa. Las razones que se han propuesto para explicar este efecto incluyen la teoría de que los apósitos semi-oclusivos optimizan la eficiencia fagocítica de los leucocitos endógenos al mantener un entorno húmedo de la herida, reducen la dispersión de las bacterias en aerosoles formados durante el cambio de los apósitos, y en muchos casos, proporcionan una barrera mecánica para la entrada de bacterias exógenas.


Hay un estudio que examinó la capacidad de las bacterias para penetrar la gasa, y encontró que las bacterias pueden atravesar hasta 64 capas de gasa; en cambio, un sólo apósito de película transparente es capaz de prevenir la entrada de las bacterias dentro de la herida. Con el objeto de prevenir efectivamente la entrada de las bacterias exógenas, un apósito debe adherirse a la piel por todos lados y también representar una barrera que cubra la superficie de la herida. Mientras hablamos de las bacterias que penetran el lugar de la herida, también debemos considerar la contaminación bacteriana potencial de la herida crónica durante el cuidado de rutina, como por ejemplo el cambio de los apósitos.


Los procedimientos para el manejo de las heridas ¿deberían ser estériles o solamente limpios? Esta es la pregunta que se han hecho miles y miles de veces desde hace bastante tiempo los profesionales médicos que se ocupan del cuidado de las heridas. Asuntos tales como las instituciones para el cuidado de la salud (hospital, clínica o casa), tipo de herida y actividad específica que está siendo realizada (limpieza, desbridamiento, cambio de apósito) contribuyen a la confusión.


Las pautas clínicas recientes para el tratamiento de úlceras por presión han propuesto el uso de técnica y apósitos limpios en vez de estériles. La evidencia que señala que el uso de técnica y apósitos estériles para el cuidado de heridas crónicas tiene un impacto significativo en los resultados de la cicatrización de heridas en comparación con las técnicas no estériles es muy escasa. No ha habido un consenso entre las enfermeras ni siquiera de lo que constituye una técnica estéril vs. una técnica no estéril. Algunos expertos aconsejan la técnica de “no tocar” para asegurar que los niveles bacterianos de la herida no sean aumentados más allá de su estado normal. La técnica de “no tocar” requiere el uso de materiales y equipos estériles para el contacto directo con la superficie de la herida y de materiales y equipo limpio para lo demás.


Los principios de aislamiento de substancias corporales y precauciones universales para el personal encargado de los cuidados del paciente también deben ser tenidos en cuenta durante las prácticas del cuidado de las heridas. La precaución única más importante y más ignorada probablemente es la del lavado de las manos. El personal encargado del cuidado del paciente deben lavarse las manos cada vez que se quitan los guantes y entre paciente y paciente. Esto es aún más importante ahora que ha habido estudios han sugerido que por lo menos el 25% de la población y casi un 40% de los trabajadores que se ocupan de la salud del paciente tienen las vías nasales colonizadas por Staphylococcus aureus. No es sorpresa entonces que el Staphylococcus aureus sea el patógeno número uno aislado en las heridas. Existen formas nasales de mupirocina que parecen ser prometedoras para la eliminación de los reservorios nasales de Staphylococcus aureus y las infecciones que le siguen en una variedad de poblaciones de pacientes.


Espacio muerto


Cualquier área abierta que ha sido formada como resultado del socavamiento o formación de túnel en las heridas, o heridas formadas en la trayectoria de senos es llamada espacio muerto. El espacio muerto se presenta en heridas crónicas y en heridas quirúrgicas complicadas. Este espacio es un lugar ideal para la acumulación de líquidos, los cuales, consecuentemente, constituyen un medio para el crecimiento bacteriano y la formación de abscesos.


Cualquier espacio muerto debe ser empaquetado ligeramente y mantenido en condiciones húmedas para llenarlo, permitiendo que la cicatrización ocurra por debajo y previniendo la acumulación de líquidos y tejidos. Debe tenerse cuidado de que los empaques no se coloquen en el área de la periferia de la herida, pues esto puede ocasionar la maceración de la piel intacta.


Además de eliminar el espacio muerto, cualquier exudado en exceso es absorbido. Mientras que un ambiente húmedo es conveniente para lograr el cierre de la herida, el líquido en exceso puede proporcionar un medio para el crecimiento bacteriano.