DOLOR, IMPLICANCIAS DE ENFERMERIA
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial (Merskey y Bogduk, , 1994).
Es la razón más común para buscar atención médica ocurre con muchas enfermedades, pruebas diagnósticas y tratamientos.
La enfermera debe de conocer las consecuencias fisiológicas y psicológicas del dolor agudo y crónico, y los métodos utilizados para tratar el dolor.
Las enfermeras encuentran pacientes con dolor en una variedad de entornos, incluyendo cuidados intensivos, ambulatorios y largo plazo los centros de atención, así como en el hogar. Por lo tanto, deben tener los conocimientos y habilidades para evaluar el dolor, la aplicación de estrategias de alivio del dolor, y para evaluar la eficacia de estas estrategias, independientemente del contexto.
El quinto signo vital
El manejo del dolor es considerado como una parte importante de la atención que la Sociedad Americana del Dolor acuñó la frase "el dolor: el quinto Signos Vital para destacar su importancia y para aumentar la concientizacion entre los profesionales de la salud de la importancia de la gestión eficaz del dolor.
La documentación de la evaluación del dolor es ahora tan importante como la documentación de los tradicionales signos vitales.
Llamando dolor el quinto signo vital sugiere que la evaluación del dolor debe ser tan automático como tomar la presión arterial de un paciente y el pulso.
En el cuidado de la salud, el papel del médico de atención primaria es la de evaluar y mejorar el dolor mediante la administración de medicamentos y otros tratamientos.
La enfermera colabora con otros profesionales de la salud mientras que la administración de la mayoría de las intervenciones para aliviar el dolor, la evaluación su eficacia, y que sirve como defensor del paciente, cuando la intervención no es efectiva.
Además, la enfermera actúa como un educador para el paciente y la familia, enseñándoles a manejar el dolor y el régimen de ayuda cuando sea apropiado.
El paciente es la mayor autoridad que puede describir la existencia del dolor.
Si bien es importante creer al paciente los informes el dolor, también es importante estar alerta a los pacientes que niegan el dolor en situaciones donde el dolor se podría esperar. Una enfermera que sospecha de dolor en un paciente que lo niega debe explorar con el paciente la
razón para sospechar ese dolor, como el hecho de que el paciente hace una mueca cuando se mueve o evita el movimiento.
Algunas personas niegan el dolor, ya que temen el tratamiento que puede resultar si denuncian o admitir el dolor.
Otros niegan el dolor por temor a convertirse en adictos a los opiáceos(anteriormente
se refiere a los narcóticos) si estos medicamentos son prescritos.
TIPOS DE DOLOR
El dolor se clasifica de acuerdo a su duración, la localización y etiología.
Tres categorías básicas de dolor son generalmente reconocidos: aguda , dolor crónico (no maligno) y el dolor relacionado con el cáncer.
DOLOR AGUDO
Por lo general, de reciente aparición y comúnmente asociado con un agente específico
el dolor de una lesión aguda indica que fue producido por una lesión.
El dolor es importante porque llama la atención sobre su existencia y hace que la persona busque estrategias para evitar similares situaciones potencialmente dolorosas. Si no se produce un daño permanente y no existe una enfermedad sistémica, el dolor agudo por lo general disminuye junto con la curación.
Para efectos de la definición, el dolor agudo puede ser descrito como una duración de segundos a 6 meses. Sin embargo, el plazo de 6 meses ha sido criticado (Brookoff, 2000), inexacto ya que muchas lesiones agudas se curan en unas pocas semanas más y se cura a las 6 semanas. En una situación donde la sanidad se espera en 3 semanas y el paciente sigue sufriendo dolor, debe ser considerada crónica y tratados con las intervenciones utilizadas para el dolor crónico. Esperando que el tiempo total de 6 meses en este ejemplo, podría causar un sufrimiento innecesario.
DOLOR CRONICO NO MALIGNO
Aunque el dolor agudo puede ser una señal útil de que algo está mal, el dolor crónico por lo general se convierte en un problema por derecho propio.
El dolor crónico se puede definir como el dolor que dura 6 meses o más, aunque seis meses es un periodo arbitrario para diferenciar entre dolor agudo y crónico. Un episodio de dolor puede asumir las características del dolor crónico antes de los 6 meses transcurridos , o algunos tipos de dolor pueden permanecer principalmente de naturaleza aguda por más de 6 meses. Sin embargo, después de 6 meses, la mayoría de las personas que experimenta el dolor se acompañan de problemas relacionados con el dolor en sí mismo. El dolor crónico no tiene ninguna utilidad. Si persiste, puede convertirse en trastorno primario del paciente.
La enfermera puede entrar en contacto con los pacientes con enfermedades crónicas cuandSon ingresados en el hospital para recibir tratamiento o cuando se ven fuera del hospital para la atención domiciliaria.
Dolor por cáncer
El dolor asociado con el cáncer puede ser agudo o crónico . El dolor causado por cáncer es tan omnipresente que después del miedo a morir, es el segundo miedo más común de los pacientes con cáncer recién diagnosticado (Lema, 1997). Más de la mitad de los 1.308 pacientes con cáncer incluidos en un estudio realizado por Foley (1999), siendo en dolor moderado a severo el 50% del tiempo. El dolor en el paciente que sufre de cáncer puede estar directamente asociado con el cáncer (por ejemplo, la infiltración, ósea con células tumorales o compresión del nervio), un resultado del tratamiento del cáncer (por ejemplo, la cirugía o la radioterapia),asociada o no con el cáncer (por ejemplo, traumatismo).
DOLOR CLASIFICADO POR LA UBICACION
La discusión previa del dolor agudo y crónico es un ejemplo de la clasificación del dolor según su duración. El dolor es a veces clasificado de acuerdo a la ubicación, tales como dolor pélvico, dolor de cabeza, y dolor en el pecho. Este tipo de categorización es útil para la comunicación y el tratamiento del dolor. Por ejemplo, dolor de pecho sugiere angina de pecho o un infarto de miocardio e indica la necesidad de tratamiento de acuerdo a las normas de cuidado cardiaco.
DOLOR CLASIFICADO POR LA ETIOLOGIA
Dolor de categorización de acuerdo a la etiología es otra forma de pensar sobre el dolor y su manejo. La neuralgia postherpética es ejemplo de dolor descrito por su etiología. Los médicos
a menudo puede predecir el curso del dolor y el plan de tratamiento eficaz con esta clasificación.
Efectos nocivos del dolor
Independientemente de la naturaleza del dolor , el patrón, o la causa, si recibe un tratamiento inadecuado va a tener efectos perjudiciales más allá del sufrimiento que causa.
Por ejemplo, el dolor que no se alivia perjudica el postoperatorio del paciente en su capacidad de dormir (Raymond, Nielsen, Lauigne et al., 2001). Zalon (1997) encontraron que la respuesta más común de dolor severo en débiles, ancianos, mujeres post-operatorio fue permanecer r absolutamente inmóviles, y que esto da como probabilidad que existan complicaciones postoperatorias.
EFECTOS DE DOLOR AGUDO
No aliviar el dolor agudo puede afectar el sistema cardiovascular pulmonar, gastrointestinal, endocrino, e inmunológico. La respuesta al estrés ("Respuesta neuroendocrina al estrés") que se produce con un trauma ocurre también con otras causas de dolor severo. Esto es particularmente perjudicial en pacientes comprometidos por edad, enfermedad o lesión.
La respuesta al estrés en general, consiste en un aumento del metabolismo , respuesta a la insulina alterada, aumento de la producción de cortisol y aumento de la retención de líquidos.
La respuesta al estrés puede aumentar en el paciente el riesgo de trastornos fisiológicos (por ejemplo, infarto de miocardio , infección pulmonar, tromboembolismo, y prolongado
íleo paralítico).
EFECTOS DEL DOLOR CRÓNICO
Al igual que el dolor agudo, el dolor crónico también tiene efectos adversos como supresión
de la función inmunológica asociada con el dolor crónico puede promover el crecimiento del tumor. Además, el dolor crónico a menudo resulta en la depresión y la discapacidad. Aunque los proveedores de cuidado de la salud expresan gran preocupación por la gran cantidad de medicamentos opioides necesarios para aliviar el dolor crónico en algunos pacientes, es seguro de usar grandes dosis de estos medicamentos para controlar el dolor crónico progresivo. De hecho, la falta de administración de alivio adecuado del dolor puede ser peligroso para el paciente.
Independientemente de cómo se las arregla el paciente con dolor crónico, el dolor durante un período prolongado puede resultar en una discapacidad. Los pacientes con dolor crónico resultan en depresión, ira, y fatiga (Meuser, Pietruck, Radruch et al, 2001;.. Raymond et al, 2001). El paciente puede ser incapaz de continuar las actividades y las relaciones interpersonales se deterioran como también restringe la participación física en los cuidados personales tales como vestirse, o comer.
Fisiopatología del dolor
La experiencia sensorial del dolor depende de la interacción entre el sistema nervioso y el medio ambiente. El procesamiento de de los estímulos nocivos y la percepción resultante de dolor comprenden los sistemas nerviosos periférico y central.
Transmisión del dolor
Entre los mecanismos de los nervios y las estructuras que participan en la transmisión de las percepciones de dolor y de la zona del cerebro que interpreta el dolor son los nociceptores o receptores del dolor, y receptores químicos y mediadores. Los nociceptores son receptores que son preferentemente sensibles a un estímulo nocivo. Los nociceptores son también llamado dolor receptores, pero el primer término es el preferido.
Nociceptores
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres en la piel que responden sólo a los estímulos intensos y potencialmente perjudiciales. Estos estímulos pueden ser mecánicos, térmicos o químicos en la naturaleza. Las articulaciones, los músculos esqueléticos, fascia, tendones y córnea también se hayan los nociceptores que tienen la posibilidad de transmitir los estímulos que producen dolor. Sin embargo, los grandes órganos internos (vísceras) no contienen terminaciones nerviosas que respondan a los estímulos dolorosos. El dolor que se origina en estos órganos es resultado de la estimulación intensa de los receptores que tienen otros fines.
Por ejemplo, la inflamación, que se extiende, la isquemia, la dilatación, y los espasmos de los órganos internos por cualquier motivo causa una intensa respuesta en estas fibras de usos múltiples y pueden causar dolor severo.
Los nociceptores son parte del complejo de vías multidireccionales. Estas fibras nerviosas poseen ramas que se originan en la piel y envian sus fibras a los vasos sanguíneos locales, los mastocitos, los folículos pilosos, y las glándulas sudoríparas. Cuando estas fibras se estimulan, se libera histamina de los mastocitos, provocando vasodilatación. Los nociceptores responden a altas intensidades mecánicas, térmicas y químicas . Algunos receptores responden a un solo tipo de estímulos; otros, llamados nociceptores polimodales, responden a los tres tipos de estímulos.
Las fibras cutáneas son las ramas mas distantes las cuales se comunican con la cadena simpática paravertebral del sistema nervioso y con grandes órganos internos. Como resultado de las conexiones entre estas fibras nerviosas, el dolor se acompaña a menudo por los efectos vasomotores, autonómicos y viscerales. En un paciente con dolor agudo grave, por ejemplo, el peristaltismo gastrointestinal puede disminuir o detenerse.
Sistema Nervioso Periférico
La histamina, acetilcolina, bradiquinina, P serotonina son sustancias químicas que aumentan la transmisión del dolor. La transmisión del dolor es también conocido como nocicepción. Las prostaglandinas son sustancias químicas que se creen que aumentar la sensibilidad de los receptores del dolor . Estos mediadores químicos también producen vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, resultando enrojecimiento, calor e hinchazón de la zona lesionada
Una vez que la nocicepción se inicia, los potenciales de acción nociceptivos se transmiten por el sistema nervioso periférico (Porth, 2002). Las neuronas de primer orden viajan desde la periferia (la piel, córnea, las vísceras) a la médula espinal a través del asta dorsal.
Hay dos tipos principales de fibras implicadas en la transmisión de la nocicepción. Las fibras más pequeñas, las mielinizadas (A delta) transmiten la nocicepción rápidamente, lo que produce el "dolor rápido."
Las fibras C son más grandes, las fibras de mielina que transmiten lo que se denomina el llamado del dolor. Los pacientes requieren menos analgésicos y la experiencia de alivio del dolor es más eficaz si la analgesia se administra antes de que el paciente se sensibiliza ante el dolor.
Productos químicos que reducen o inhiben la transmisión o la percepción de dolor se incluye a las endorfinas y encefalinas .
El término "endorfina" es una combinación de dos palabras: endógena y la morfina.
Las endorfinas y las encefalinas se encuentran en grandes concentraciones
en el sistema nervioso central, en particular la columna vertebral y medular del asta dorsal, la sustancia gris periacueductal, el hipotálamo, y amígdala. La morfina y otros medicamentos opioides actúan en los receptores para suprimir la excitación iniciada por estímulos nocivos.
La unión de los opioides a los receptores es responsable de los efectos observados después de su administración. Cada uno de los receptores (mu, kappa, delta) responde de manera diferente cuando se activa.
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