Manejo de enfermeria paciente con lesion cervical.
El trauma del paciente puede sostener una variedad de lesiones físicas basados en mecanismo de la lesión, la salud previo a la lesión, y la falta o mal uso de los dispositivos de protección. Los datos muestran que durante los choques de vehículos de motor mal uso o falta de uso de sistemas de retención aumentaron la probabilidad de muerte y lesiones. Esto es especialmente evidente cuando los cinturones de seguridad no se utilizan en la presencia de bolsas de aire. Los cinturones de seguridad por sí solas han sido eficaces en la reducción de muertes y la gravedad de las lesiones en un 40% a un 50% y un 45% a 60%, respectivamente.1 Aún más evidente es que las fracturas de la columna cervical aumentan más de un 50% si no se usan los cinturones de seguridad, cuando las bolsas de aire están presentes. Los conductores y pasajeros son más propensos a sufrir fracturas de la columna cervical (1,7 veces y 6,7 veces, respectivamente) cuando ambas bolsas de aire y cinturones de seguridad no están used.1 Los datos también muestran los resultados del uso de bolsas de aire inadecuados en lesiones más graves y una puntuación de gravedad de la lesión mayor (ISS) y las puntuaciones más bajas Glasgow Coma Scale (GCS).
Las lesiones de la médula espinal se producen a un ritmo de aproximadamente 11.000 nuevos casos cada año en los Estados Unidos, de acuerdo con el cerebro y la médula espinal Lesión Center.2 Alrededor de la mitad de estas lesiones son en la level.3 cervical Las lesiones son el resultado principalmente de los AT, caídas, saltos, y los asaltos. Cuarenta y dos por ciento se relaciona directamente con los AT. Los resultados pueden ser devastadores, que van desde la parálisis completa de la muerte (ver lesión de la médula espinal). La gran mayoría de los pacientes con lesiones de médula espinal volverá a su entorno previo a la lesión, a pesar de su parálisis. Se estima que actualmente hay 300.000 personas que viven con lesiones de la médula espinal en los Estados Unidos.2 De ellos, alrededor del 52% son parapléjicos y el resto son tetrapléjicos (también conocidos como tetrapléjicos)
El paciente columna vertebral con lesión cervical es uno de los mayores retos en la asistencia sanitaria. La lesión de la columna cervical no sólo conduce a la parálisis, pero también afecta el estado ventilatorio del paciente traumatizado. De los nuevos casos cada año, el 40% va a requerir algún nivel de la ventilación mecánica. Por otra parte, el 5% de los que requieren ventilación mecánica la necesitará a largo term.3 El cuidado de estos pacientes lesionados se inicia en el entorno médico de emergencia con la estabilización de la columna cervical. Inmovilización inadecuada y el movimiento sin supervisión o sin protección de la columna vertebral pueden llevar a (adicional) lesión neural y, en definitiva, empeorar significativamente el outcome.5 El resultado de ese paciente va a depender de la atención iniciada por el equipo médico de emergencia y concluir con la rehabilitación. Este artículo se centra en las implicaciones quirúrgicas para el paciente columna vertebral con lesión cervical.
Estudio de caso
Un varón de 5 años de edad sufrió una lesión de la columna cervical. Él era el pasajero del asiento delantero contenida en un vehículo utilitario deportivo (SUV) que estaba siendo expulsado de un centro de atención diurna a casa. El vehículo viajaba a 25 millas por hora cuando impactó con una camioneta pick-up que resulta en un choque frontal de la camioneta. El paciente se puso en contacto con el tablero de instrumentos y la bolsa de aire que se infla, a pesar de estar sujetos por un cinturón de seguridad.
La cuestión en este caso fue restricciones inadecuadas para la edad. Los niños de 4 a 8 años deben estar en un asiento de seguridad como el cinturón de seguridad no se ajusta adecuadamente. Los niños que usan el cinturón de seguridad para adultos demasiado pronto son cuatro veces más propensos a sufrir lesiones que los niños en asientos infantiles de seguridad o booster seats.6 Como se señaló anteriormente, los resultados de un uso inadecuado de los cinturones de seguridad y bolsas de aire son las lesiones más graves, mayor ISS, y GCS más bajos. La Administración Nacional de Seguridad Vial (NHTSA) y la Academia Americana de Pediatría recomienda que los niños menores de 13 años viajan correctamente sujetos en el asiento trasero debido a la posibilidad de lesiones causadas por los Estudios bag.7 aire han demostrado que los niños que son indebidamente restringido en el asiento delantero son dos veces más propensos a sufrir lesiones que los niños restrained.8 adecuadamente el hecho de que el niño en el estudio de caso se encontraba frente a una bolsa de aire y no en un asiento para niños muy probablemente contribuyó a sus lesiones.
Lesión de la médula espinal
El equipo de servicios médicos de emergencia colocado al niño en una larga tabla de inmovilización espinal con un dispositivo Kendrick Extrication (KED) tablero como añadido soporte. Sin embargo, antes de asegurar por completo el tablero KED la enfermera de vuelo señaló que la cabeza del niño fue colocado en el lado derecho; una nueva evaluación reveló que tenía desviación de la tráquea. La desviación de la tráquea se atribuyó a la lesión de la médula y el compromiso no respiratorias, como el paciente estaba alerta, orientada, y hablando. Resultados de las evaluaciones adicionales incluyeron respiraciones adecuadas (junto con la capacidad de hablar) y sin enfisema subcutáneo. Además de la desviación de la tráquea, el niño no respondía a los estímulos dolorosos, como la IV la colocación del catéter o reposicionamiento de una fractura obvia de la pierna derecha.
Los niños más pequeños presentan un reto adicional, ya que son de desarrollo no puede comunicarse symptoms.9 fundamental también, el examen puede ser empañado por la falta de cooperación. En este caso, sin embargo, el niño se ha indicado anteriormente para tener un mínimo o ningún movimiento o la sensibilidad, y cuando se evaluó para el dolor, él negó cualquier. Aunque la intubación es una consideración con un paciente que tiene una lesión en la columna cervical, debido al potencial para la insuficiencia respiratoria, la decisión fue no intubar en este caso. Este niño estaba alerta, hablar y mantener una oxigenación adecuada. También hay que señalar que un collarín cervical no se colocó debido al ángulo de la cabeza del paciente y la desviación de la tráquea. Si un collarín cervical no se puede utilizar, manual de estabilización de la columna cervical debe mantenerse.
El niño fue trasladado en helicóptero a un Centro de Trauma Pediátrico I Nivel. A la llegada a la zona de trauma el niño se mantuvo en calma, alerta y orientado. La tripulación dio un informe detallado que incluya la evaluación inicial y la decisión en cuanto a por qué el niño no fue colocado en un collar cervical en la escena. Durante la fase inicial de reanimación permaneció inmovilizada con la cabeza apoyada en su posición original. Después de la fase de evaluación inicial en la zona de trauma, un collarín cervical se colocó y fue intubado en previsión de su necesidad de cirugía.
Una tomografía computarizada de la columna cervical y el abdomen se hizo, y se observó que tenía una lesión en la transección C6-C7, así como las lesiones intra-abdominales. El paciente fue llevado a cirugía para la exploración y la reparación de una lesión esplénica. Neurocirugía fue consultado para la evaluación de la lesión cervical. La reparación de la lesión de la médula se retrasó, en espera de nuevos estudios y la estabilización de la situación hemodinámica del paciente. Estudios adicionales incluyen un examen de resonancia magnética, que confirmó la lesión espinal C6-C7. El paciente fue sometido a la estabilización de la columna cervical por el neurocirujano en el hospital 2 días.
Fisiopatología
Lesiones de médula espinal se clasifican como transección completa o incompleta. Un paciente con una sección medular completa tendrá pérdida de la función motora y sensorial por debajo de la lesión, y también contará con la pérdida de la función intestinal y vesical. Con una transección incompleto el paciente tendrá déficits motores y sensoriales, pero no puede tener el intestino y la vejiga pérdida de función. Resolución de la función será dependiente del tipo y nivel de la lesión. Los tipos de síndromes de cordón incompletas incluyen central, anterior, posterior, y Brown-Sequard. Dependiendo del síndrome, los síntomas pueden variar, así como el pronóstico de recuperación. Síndrome de médula central es la más común y tiene la mejor pronóstico10 recuperación (véase síndromes de lesión medular incompleta).
Las diferencias entre pacientes adultos y pediátricos
Diferencias anatómicas de la columna cervical pediátrica y de adultos son prominentes hasta aproximadamente 8 años de edad y persisten en menor medida, hasta aproximadamente 12 años de edad.9 Estas diferencias se observan en los niños incluyen la planitud de las facetas cervicales superiores, y también los cuerpos vertebrales se acuñan en sentido anterior y tienen una tendencia a deslizarse hacia adelante con flexion.11 Además, los ligamentos del cuello en los niños son más laxas, lo que resulta en daño de la médula espinal, incluso en ausencia de boney estructura interrupciones. La condición conocida como SCIWORA (lesión de la médula espinal sin anormalidades radiográficas) se ve a menudo en los niños. SCIWORA ocurre con más frecuencia en los niños menores de 8 años de edad, y en aquellos con un alto ISS.12 Además, esta población está en un riesgo más alto para la hipotermia y la sobrecarga de volumen de líquido que el paciente quirúrgico adulto. La hipotermia puede ser exacerbada por una lesión de columna, porque la pérdida de la regulación térmica es a menudo un resultado de lesión de la médula espinal. Mantener al paciente caliente pediátrica es crítica.
Consideraciones colocación preoperatoria / seguridad
La evaluación preoperatoria para las necesidades de posicionamiento se debe hacer antes de transferir el paciente al procedimiento bed.13 Esto es especialmente importante cuando el paciente tiene una lesión en la columna cervical para prevenir más daños en el cable. Mantenimiento de inmovilización de la columna durante todo el proceso de transferencia es esencial, mientras que teniendo en cuenta que un collarín cervical por sí solo no inmovilizar completamente la columna vertebral. El collar proporciona un mayor nivel de estabilidad, pero no es immobilization.14 completa
Mover al paciente a la cama debe ser un enfoque de equipo coordinado, con una persona, preferiblemente el jefe del equipo de coordinación de todos los movimientos. La persona estabilizar manualmente la columna es mucho más eficaz en la restricción de movimiento durante el traslado del paciente que cualquier immobilization.14 externo con un equipo de cuatro o más, y el intercambio de favores que el paciente va a hacer una transferencia sin problemas, al tiempo que reduce el riesgo de sufrir más lesiones. Mantener el collar cervical en su lugar hasta que se prepped piel es otra manera de disminuir la posibilidad de lesiones adicionales.
Hay asistentes para ayudar con el traslado de la paciente columna vertebral lesionada. Uno de ellos es un trineo. El término "trineo" es en realidad el término de un laico para la palanca de cambios del paciente o tablero de transferencia. La junta se coloca debajo del paciente y se utiliza para mover al paciente de la camilla a la cama. Otro dispositivo que se puede utilizar es un tablero de rodillos, similar a un trineo. Sin embargo, en el caso de este niño se utilizó un trineo.
La evaluación preoperatoria debe incluir la evaluación del paciente para las condiciones que afectan a la colocación apropiada o conducir a complicaciones intraoperatorias, como extremos de la edad, cambios degenerativos o pobre integridad de la piel. El equipo perioperatorio neuroquirúrgico enfrenta desafíos adicionales relacionados con el posicionamiento, debido a la posibilidad de complicaciones durante procedimientos.15 prolongado y complejo
El equipo debe determinar qué tipo de equipo y se necesitará dispositivos de posicionamiento y tenerlos listos para su uso. El mantenimiento de una variedad de tamaños también se debe considerar como cada paciente es único. Es importante recordar que los dispositivos utilizados para el posicionamiento durante los procedimientos son para la prevención de lesiones. Aunque es importante para prevenir las úlceras por presión, que no es la función principal de los dispositivos. Hay múltiples dispositivos de posicionamiento que pueden ser utilizados para reducir la presión sobre los nervios y tejidos durante la cirugía. Almohadas, mantas, equipos de espuma moldeada, bolsas de frijoles y sacos de arena se utilizan principalmente para mantener los dispositivos quirúrgicos de espuma positions.16 los pacientes pueden incluir colchones, reposacabezas y almohadones. Hay aparatos de aire, tales como colchones de presión alterna y almohadillas de gel. Las almohadillas de gel se llenan con silicona líquida o semilíquida y son resistentes a la humedad. Las camas O también tienen partes (por ejemplo, apoyo para la cabeza) que ayudarán en el posicionamiento. Hay una cama común o estén disponibles para la cirugía de columna que tiene el posicionamiento del paciente de rotación y capacidades de imagen. Sin embargo, no es de uso común en la población pediátrica. Independientemente de los dispositivos utilizados, reevaluación frecuente es necesario controlar las condiciones y la respuesta del paciente.
Posicionamiento del paciente para la cirugía es una parte importante de la atención de enfermería perioperatoria que no se debe underemphasized. La alineación normal del cuerpo debe mantenerse sin exceso de flexión, extensión o rotation.7 La posición del paciente en el quirófano dependerá de la vía de abordaje utilizada por el cirujano. El RN perioperatorio debe participar activamente en el posicionamiento de forma segura al paciente bajo la dirección de y en colaboración con el cirujano y provider.17 anestesia Como se señaló anteriormente, el mantenimiento de una buena estabilización vertebral en toda la transferencia y posicionamiento hasta el tratamiento definitivo se logra es un esfuerzo de equipo.
Las posiciones más frecuentes para los pacientes que requieren cirugía de la columna cervical son supina o prona. Sin embargo, la posición de sentado también puede ser utilizado. La posición sentada se utiliza con frecuencia en los pacientes con enfermedad degenerativa donde acostado sería difícil. Una ventaja de la posición de sentado es el efecto positivo sobre system.16 respiratorio del paciente Hay una mejor expansión como el tórax es menos restringido. A los efectos de este artículo, vamos a centrarse en las posiciones supina y prono con más detalle.
La posición supina es de uso frecuente en neurocirugía, ya que ofrece una buena exposición a la anterior y fosa media del cráneo, cara anterior del cuello, la cara y medial anterior y lateral de los extremities.15 superior e inferior se utiliza este método puede permitir al paciente permanecer despierto durante la transferencia antes de la operación. El mantenimiento de la estabilización de la columna cervical y la seguridad de los pacientes sigue siendo la prioridad. Posicionamiento incluye la colocación de los brazos al lado del paciente, en una posición neutral, las palmas hacia arriba, y la cabeza y la columna vertebral en una línea recta. La posición supina tiene menos efecto adverso sobre el sistema circulatorio del paciente de otra positions.16 quirúrgico Esta posición tiene un efecto positivo en la respiración del paciente como el diafragma en no restringido. Las rodillas deben estar flexionadas en una posición natural y la colocación de una almohada puede proteger los nervios peroneos. Tacones también deben estar fuera de la cama para prevenir las úlceras por presión. Un mecanismo que se puede utilizar para facilitar la colocación adecuada de un paciente para este enfoque es el uso de una de tres puntos o de herradura de neurocirugía apoyo para la cabeza de neurocirugía dispositivo de estabilización. Asegúrese de que la cabeza permanece en la posición neutral.
Una tercera posición de uso común para la cirugía de columna es la posición en decúbito prono. La posición prona proporciona una buena exposición de la Cirugía surface.15 dorsal se puede hacer en las áreas de la columna vertebral, incluyendo cervical, torácica, lumbar y áreas, así como la parte occipital de la cabeza. Con este enfoque, el paciente a menudo se pone a dormir antes de la transferencia, así que el cuidado por el personal durante el proceso de transferencia es de gran importancia. Rollos cuerpo se colocan en sentido anterior de los hombros del paciente a la pelvis para levantar el pecho del OR cama para asegurar la expansión pulmonar adecuada durante respiration.16 Otras áreas a considerar en riesgo en esta posición incluye la frente, el mentón y los genitales masculinos. Independientemente de la posición que es un trabajo en equipo con la función de la enfermera perioperatoria para asegurar que el paciente está en la posición correcta con la protección adecuada para garantizar la seguridad durante la fase operativa.
Independientemente del enfoque, el papel de la enfermera circulante incluye asegurarse de que la estabilización se mantiene hasta que se inicie el procedimiento quirúrgico, y asegurarse de que todas las áreas se rellenan adecuadamente con reevaluación frecuente durante el procedimiento como los casos de neurocirugía puede ser bastante largo. La enfermera circulante representa el vínculo de coordinación entre las necesidades del paciente y las responsabilidades del equipo quirúrgico y, por lo tanto, debe asegurarse de que todos los miembros del equipo quirúrgico realiza la atención al paciente en el nivel más alto de acuerdo con las normas aceptadas a nivel nacional, las prácticas recomendadas, y guidelines.15 Todos esto se hace para asegurar el mejor resultado para el paciente y la prevención de una lesión mayor.
progresión de la caja
El enfoque anterior derecha se utiliza en el tratamiento inicial del paciente estudio de caso. Una vez que la columna vertebral se accede por la eliminación de la porción anterior de las vértebras cervicales, una médula espinal completamente seccionado fue revelado.
La paciente fue sometida a una discectomía descompresiva, con una reducción abierta y fusión intersomática. Un gráfico de hueso con el hardware de adultos que consiste en una placa y dos tornillos se utilizó para obtener la estabilización después de la columna vertebral se redujo. Se utilizó hardware adultos, ya que, actualmente, no hay hardware columna específica pediátrica está disponible. La reducción completa no se llevó a cabo, pero el procedimiento se considera exitoso. Tracción de Halo se aplicó para la ayuda adicional y el paciente fue trasladado a la UCI pediátrica para la gestión de múltiples IV infusiones para el control de la PA.
En la UCI pediátrica, el paciente recibió múltiples IV infusiones, incluyendo norepinefrina (Levophed) para el tratamiento de shock neurogénico. Se mantuvieron las precauciones espinales incluyendo logrolling el paciente y el mantenimiento de la tracción de Halo. El paciente fue atendido por el intensivista pediátrico, el equipo de neurocirugía, y el equipo de servicios de traumatología, y su condición se estabilizó. Shock neurógeno se desarrolla con frecuencia en pacientes con lesión de la médula. Lesión de la médula espinal cervical se asocia con una disfunción del sistema nervioso simpático y el déficit cardiovasculares, incluyendo la hipotensión, bradicardia severa, asistolia y la pérdida de tone.18 vascular periférica
El día 13 el hospital, la paciente volvió al quirófano debido a una mayor distracción de C6-C7 y nueva distracción en C3-C4. Además del equipo de neurocirugía, el cirujano plástico asistida en el caso. El paciente se coloca en la posición de decúbito prono con el acolchado apropiado. El cirujano fusiona C2-T2 utilizando hardware comúnmente empleado en la fijación mandibular. Una buena alineación fue establecido y el paciente volvió a la UCI pediátrica. El paciente desarrolló insuficiencia respiratoria, que se consideran secundarios a la sobrecarga de líquidos, edema pulmonar, y la pérdida de la función muscular intercostal. Debido a estas complicaciones el paciente requiere soporte ventilatorio prolongado y, finalmente, una traqueotomía. Como se señaló anteriormente, el soporte ventilatorio prolongado no es raro que los pacientes con la columna vertebral con lesión cervical.
Caso práctico conclusión
En preparación para la rehabilitación se realizó una traqueotomía para el manejo ventilatorio a largo plazo, y un tubo de alimentación colocado. Después de 8 semanas en la atención aguda fue trasladado a un centro de rehabilitación pediátrica. En noviembre de 2009, aproximadamente 9 meses después de su lesión inicial, que era un parapléjico. Se ha mejorado la función de motor de las dos manos, con la posibilidad de saludar con la mano derecha, y la mejora de movimiento motor fino de la mano izquierda. Él era capaz de nadar y parece ser el desarrollo intacta para un niño de su edad. El cuidado de este paciente y su resultado positivo se debió a los esfuerzos coordinados de todos los proveedores de la escena a los servicios de urgencias, los que le proporcionaron la atención quirúrgica, y los intensivistas pediátricos en medio de la rehabilitación.
conclusiones globales
El cuidado de la columna vertebral del paciente con lesión de cuello uterino depende de una variedad de factores. Esto incluye el reconocimiento precoz de la posible lesión de la médula espinal, correcta inmovilización de la columna vertebral por el personal médico de emergencia, y el transporte a un centro adecuado donde la atención definitiva se puede recibir. El papel de la enfermera perioperatoria es de importancia crítica en relación con la transferencia adecuada, el posicionamiento y la seguridad del paciente
Las lesiones de la médula espinal se producen a un ritmo de aproximadamente 11.000 nuevos casos cada año en los Estados Unidos, de acuerdo con el cerebro y la médula espinal Lesión Center.2 Alrededor de la mitad de estas lesiones son en la level.3 cervical Las lesiones son el resultado principalmente de los AT, caídas, saltos, y los asaltos. Cuarenta y dos por ciento se relaciona directamente con los AT. Los resultados pueden ser devastadores, que van desde la parálisis completa de la muerte (ver lesión de la médula espinal). La gran mayoría de los pacientes con lesiones de médula espinal volverá a su entorno previo a la lesión, a pesar de su parálisis. Se estima que actualmente hay 300.000 personas que viven con lesiones de la médula espinal en los Estados Unidos.2 De ellos, alrededor del 52% son parapléjicos y el resto son tetrapléjicos (también conocidos como tetrapléjicos)
El paciente columna vertebral con lesión cervical es uno de los mayores retos en la asistencia sanitaria. La lesión de la columna cervical no sólo conduce a la parálisis, pero también afecta el estado ventilatorio del paciente traumatizado. De los nuevos casos cada año, el 40% va a requerir algún nivel de la ventilación mecánica. Por otra parte, el 5% de los que requieren ventilación mecánica la necesitará a largo term.3 El cuidado de estos pacientes lesionados se inicia en el entorno médico de emergencia con la estabilización de la columna cervical. Inmovilización inadecuada y el movimiento sin supervisión o sin protección de la columna vertebral pueden llevar a (adicional) lesión neural y, en definitiva, empeorar significativamente el outcome.5 El resultado de ese paciente va a depender de la atención iniciada por el equipo médico de emergencia y concluir con la rehabilitación. Este artículo se centra en las implicaciones quirúrgicas para el paciente columna vertebral con lesión cervical.
Estudio de caso
Un varón de 5 años de edad sufrió una lesión de la columna cervical. Él era el pasajero del asiento delantero contenida en un vehículo utilitario deportivo (SUV) que estaba siendo expulsado de un centro de atención diurna a casa. El vehículo viajaba a 25 millas por hora cuando impactó con una camioneta pick-up que resulta en un choque frontal de la camioneta. El paciente se puso en contacto con el tablero de instrumentos y la bolsa de aire que se infla, a pesar de estar sujetos por un cinturón de seguridad.
La cuestión en este caso fue restricciones inadecuadas para la edad. Los niños de 4 a 8 años deben estar en un asiento de seguridad como el cinturón de seguridad no se ajusta adecuadamente. Los niños que usan el cinturón de seguridad para adultos demasiado pronto son cuatro veces más propensos a sufrir lesiones que los niños en asientos infantiles de seguridad o booster seats.6 Como se señaló anteriormente, los resultados de un uso inadecuado de los cinturones de seguridad y bolsas de aire son las lesiones más graves, mayor ISS, y GCS más bajos. La Administración Nacional de Seguridad Vial (NHTSA) y la Academia Americana de Pediatría recomienda que los niños menores de 13 años viajan correctamente sujetos en el asiento trasero debido a la posibilidad de lesiones causadas por los Estudios bag.7 aire han demostrado que los niños que son indebidamente restringido en el asiento delantero son dos veces más propensos a sufrir lesiones que los niños restrained.8 adecuadamente el hecho de que el niño en el estudio de caso se encontraba frente a una bolsa de aire y no en un asiento para niños muy probablemente contribuyó a sus lesiones.
Lesión de la médula espinal
El equipo de servicios médicos de emergencia colocado al niño en una larga tabla de inmovilización espinal con un dispositivo Kendrick Extrication (KED) tablero como añadido soporte. Sin embargo, antes de asegurar por completo el tablero KED la enfermera de vuelo señaló que la cabeza del niño fue colocado en el lado derecho; una nueva evaluación reveló que tenía desviación de la tráquea. La desviación de la tráquea se atribuyó a la lesión de la médula y el compromiso no respiratorias, como el paciente estaba alerta, orientada, y hablando. Resultados de las evaluaciones adicionales incluyeron respiraciones adecuadas (junto con la capacidad de hablar) y sin enfisema subcutáneo. Además de la desviación de la tráquea, el niño no respondía a los estímulos dolorosos, como la IV la colocación del catéter o reposicionamiento de una fractura obvia de la pierna derecha.
Los niños más pequeños presentan un reto adicional, ya que son de desarrollo no puede comunicarse symptoms.9 fundamental también, el examen puede ser empañado por la falta de cooperación. En este caso, sin embargo, el niño se ha indicado anteriormente para tener un mínimo o ningún movimiento o la sensibilidad, y cuando se evaluó para el dolor, él negó cualquier. Aunque la intubación es una consideración con un paciente que tiene una lesión en la columna cervical, debido al potencial para la insuficiencia respiratoria, la decisión fue no intubar en este caso. Este niño estaba alerta, hablar y mantener una oxigenación adecuada. También hay que señalar que un collarín cervical no se colocó debido al ángulo de la cabeza del paciente y la desviación de la tráquea. Si un collarín cervical no se puede utilizar, manual de estabilización de la columna cervical debe mantenerse.
El niño fue trasladado en helicóptero a un Centro de Trauma Pediátrico I Nivel. A la llegada a la zona de trauma el niño se mantuvo en calma, alerta y orientado. La tripulación dio un informe detallado que incluya la evaluación inicial y la decisión en cuanto a por qué el niño no fue colocado en un collar cervical en la escena. Durante la fase inicial de reanimación permaneció inmovilizada con la cabeza apoyada en su posición original. Después de la fase de evaluación inicial en la zona de trauma, un collarín cervical se colocó y fue intubado en previsión de su necesidad de cirugía.
Una tomografía computarizada de la columna cervical y el abdomen se hizo, y se observó que tenía una lesión en la transección C6-C7, así como las lesiones intra-abdominales. El paciente fue llevado a cirugía para la exploración y la reparación de una lesión esplénica. Neurocirugía fue consultado para la evaluación de la lesión cervical. La reparación de la lesión de la médula se retrasó, en espera de nuevos estudios y la estabilización de la situación hemodinámica del paciente. Estudios adicionales incluyen un examen de resonancia magnética, que confirmó la lesión espinal C6-C7. El paciente fue sometido a la estabilización de la columna cervical por el neurocirujano en el hospital 2 días.
Fisiopatología
Lesiones de médula espinal se clasifican como transección completa o incompleta. Un paciente con una sección medular completa tendrá pérdida de la función motora y sensorial por debajo de la lesión, y también contará con la pérdida de la función intestinal y vesical. Con una transección incompleto el paciente tendrá déficits motores y sensoriales, pero no puede tener el intestino y la vejiga pérdida de función. Resolución de la función será dependiente del tipo y nivel de la lesión. Los tipos de síndromes de cordón incompletas incluyen central, anterior, posterior, y Brown-Sequard. Dependiendo del síndrome, los síntomas pueden variar, así como el pronóstico de recuperación. Síndrome de médula central es la más común y tiene la mejor pronóstico10 recuperación (véase síndromes de lesión medular incompleta).
Las diferencias entre pacientes adultos y pediátricos
Diferencias anatómicas de la columna cervical pediátrica y de adultos son prominentes hasta aproximadamente 8 años de edad y persisten en menor medida, hasta aproximadamente 12 años de edad.9 Estas diferencias se observan en los niños incluyen la planitud de las facetas cervicales superiores, y también los cuerpos vertebrales se acuñan en sentido anterior y tienen una tendencia a deslizarse hacia adelante con flexion.11 Además, los ligamentos del cuello en los niños son más laxas, lo que resulta en daño de la médula espinal, incluso en ausencia de boney estructura interrupciones. La condición conocida como SCIWORA (lesión de la médula espinal sin anormalidades radiográficas) se ve a menudo en los niños. SCIWORA ocurre con más frecuencia en los niños menores de 8 años de edad, y en aquellos con un alto ISS.12 Además, esta población está en un riesgo más alto para la hipotermia y la sobrecarga de volumen de líquido que el paciente quirúrgico adulto. La hipotermia puede ser exacerbada por una lesión de columna, porque la pérdida de la regulación térmica es a menudo un resultado de lesión de la médula espinal. Mantener al paciente caliente pediátrica es crítica.
Consideraciones colocación preoperatoria / seguridad
La evaluación preoperatoria para las necesidades de posicionamiento se debe hacer antes de transferir el paciente al procedimiento bed.13 Esto es especialmente importante cuando el paciente tiene una lesión en la columna cervical para prevenir más daños en el cable. Mantenimiento de inmovilización de la columna durante todo el proceso de transferencia es esencial, mientras que teniendo en cuenta que un collarín cervical por sí solo no inmovilizar completamente la columna vertebral. El collar proporciona un mayor nivel de estabilidad, pero no es immobilization.14 completa
Mover al paciente a la cama debe ser un enfoque de equipo coordinado, con una persona, preferiblemente el jefe del equipo de coordinación de todos los movimientos. La persona estabilizar manualmente la columna es mucho más eficaz en la restricción de movimiento durante el traslado del paciente que cualquier immobilization.14 externo con un equipo de cuatro o más, y el intercambio de favores que el paciente va a hacer una transferencia sin problemas, al tiempo que reduce el riesgo de sufrir más lesiones. Mantener el collar cervical en su lugar hasta que se prepped piel es otra manera de disminuir la posibilidad de lesiones adicionales.
Hay asistentes para ayudar con el traslado de la paciente columna vertebral lesionada. Uno de ellos es un trineo. El término "trineo" es en realidad el término de un laico para la palanca de cambios del paciente o tablero de transferencia. La junta se coloca debajo del paciente y se utiliza para mover al paciente de la camilla a la cama. Otro dispositivo que se puede utilizar es un tablero de rodillos, similar a un trineo. Sin embargo, en el caso de este niño se utilizó un trineo.
La evaluación preoperatoria debe incluir la evaluación del paciente para las condiciones que afectan a la colocación apropiada o conducir a complicaciones intraoperatorias, como extremos de la edad, cambios degenerativos o pobre integridad de la piel. El equipo perioperatorio neuroquirúrgico enfrenta desafíos adicionales relacionados con el posicionamiento, debido a la posibilidad de complicaciones durante procedimientos.15 prolongado y complejo
El equipo debe determinar qué tipo de equipo y se necesitará dispositivos de posicionamiento y tenerlos listos para su uso. El mantenimiento de una variedad de tamaños también se debe considerar como cada paciente es único. Es importante recordar que los dispositivos utilizados para el posicionamiento durante los procedimientos son para la prevención de lesiones. Aunque es importante para prevenir las úlceras por presión, que no es la función principal de los dispositivos. Hay múltiples dispositivos de posicionamiento que pueden ser utilizados para reducir la presión sobre los nervios y tejidos durante la cirugía. Almohadas, mantas, equipos de espuma moldeada, bolsas de frijoles y sacos de arena se utilizan principalmente para mantener los dispositivos quirúrgicos de espuma positions.16 los pacientes pueden incluir colchones, reposacabezas y almohadones. Hay aparatos de aire, tales como colchones de presión alterna y almohadillas de gel. Las almohadillas de gel se llenan con silicona líquida o semilíquida y son resistentes a la humedad. Las camas O también tienen partes (por ejemplo, apoyo para la cabeza) que ayudarán en el posicionamiento. Hay una cama común o estén disponibles para la cirugía de columna que tiene el posicionamiento del paciente de rotación y capacidades de imagen. Sin embargo, no es de uso común en la población pediátrica. Independientemente de los dispositivos utilizados, reevaluación frecuente es necesario controlar las condiciones y la respuesta del paciente.
Posicionamiento del paciente para la cirugía es una parte importante de la atención de enfermería perioperatoria que no se debe underemphasized. La alineación normal del cuerpo debe mantenerse sin exceso de flexión, extensión o rotation.7 La posición del paciente en el quirófano dependerá de la vía de abordaje utilizada por el cirujano. El RN perioperatorio debe participar activamente en el posicionamiento de forma segura al paciente bajo la dirección de y en colaboración con el cirujano y provider.17 anestesia Como se señaló anteriormente, el mantenimiento de una buena estabilización vertebral en toda la transferencia y posicionamiento hasta el tratamiento definitivo se logra es un esfuerzo de equipo.
Las posiciones más frecuentes para los pacientes que requieren cirugía de la columna cervical son supina o prona. Sin embargo, la posición de sentado también puede ser utilizado. La posición sentada se utiliza con frecuencia en los pacientes con enfermedad degenerativa donde acostado sería difícil. Una ventaja de la posición de sentado es el efecto positivo sobre system.16 respiratorio del paciente Hay una mejor expansión como el tórax es menos restringido. A los efectos de este artículo, vamos a centrarse en las posiciones supina y prono con más detalle.
La posición supina es de uso frecuente en neurocirugía, ya que ofrece una buena exposición a la anterior y fosa media del cráneo, cara anterior del cuello, la cara y medial anterior y lateral de los extremities.15 superior e inferior se utiliza este método puede permitir al paciente permanecer despierto durante la transferencia antes de la operación. El mantenimiento de la estabilización de la columna cervical y la seguridad de los pacientes sigue siendo la prioridad. Posicionamiento incluye la colocación de los brazos al lado del paciente, en una posición neutral, las palmas hacia arriba, y la cabeza y la columna vertebral en una línea recta. La posición supina tiene menos efecto adverso sobre el sistema circulatorio del paciente de otra positions.16 quirúrgico Esta posición tiene un efecto positivo en la respiración del paciente como el diafragma en no restringido. Las rodillas deben estar flexionadas en una posición natural y la colocación de una almohada puede proteger los nervios peroneos. Tacones también deben estar fuera de la cama para prevenir las úlceras por presión. Un mecanismo que se puede utilizar para facilitar la colocación adecuada de un paciente para este enfoque es el uso de una de tres puntos o de herradura de neurocirugía apoyo para la cabeza de neurocirugía dispositivo de estabilización. Asegúrese de que la cabeza permanece en la posición neutral.
Una tercera posición de uso común para la cirugía de columna es la posición en decúbito prono. La posición prona proporciona una buena exposición de la Cirugía surface.15 dorsal se puede hacer en las áreas de la columna vertebral, incluyendo cervical, torácica, lumbar y áreas, así como la parte occipital de la cabeza. Con este enfoque, el paciente a menudo se pone a dormir antes de la transferencia, así que el cuidado por el personal durante el proceso de transferencia es de gran importancia. Rollos cuerpo se colocan en sentido anterior de los hombros del paciente a la pelvis para levantar el pecho del OR cama para asegurar la expansión pulmonar adecuada durante respiration.16 Otras áreas a considerar en riesgo en esta posición incluye la frente, el mentón y los genitales masculinos. Independientemente de la posición que es un trabajo en equipo con la función de la enfermera perioperatoria para asegurar que el paciente está en la posición correcta con la protección adecuada para garantizar la seguridad durante la fase operativa.
Independientemente del enfoque, el papel de la enfermera circulante incluye asegurarse de que la estabilización se mantiene hasta que se inicie el procedimiento quirúrgico, y asegurarse de que todas las áreas se rellenan adecuadamente con reevaluación frecuente durante el procedimiento como los casos de neurocirugía puede ser bastante largo. La enfermera circulante representa el vínculo de coordinación entre las necesidades del paciente y las responsabilidades del equipo quirúrgico y, por lo tanto, debe asegurarse de que todos los miembros del equipo quirúrgico realiza la atención al paciente en el nivel más alto de acuerdo con las normas aceptadas a nivel nacional, las prácticas recomendadas, y guidelines.15 Todos esto se hace para asegurar el mejor resultado para el paciente y la prevención de una lesión mayor.
progresión de la caja
El enfoque anterior derecha se utiliza en el tratamiento inicial del paciente estudio de caso. Una vez que la columna vertebral se accede por la eliminación de la porción anterior de las vértebras cervicales, una médula espinal completamente seccionado fue revelado.
La paciente fue sometida a una discectomía descompresiva, con una reducción abierta y fusión intersomática. Un gráfico de hueso con el hardware de adultos que consiste en una placa y dos tornillos se utilizó para obtener la estabilización después de la columna vertebral se redujo. Se utilizó hardware adultos, ya que, actualmente, no hay hardware columna específica pediátrica está disponible. La reducción completa no se llevó a cabo, pero el procedimiento se considera exitoso. Tracción de Halo se aplicó para la ayuda adicional y el paciente fue trasladado a la UCI pediátrica para la gestión de múltiples IV infusiones para el control de la PA.
En la UCI pediátrica, el paciente recibió múltiples IV infusiones, incluyendo norepinefrina (Levophed) para el tratamiento de shock neurogénico. Se mantuvieron las precauciones espinales incluyendo logrolling el paciente y el mantenimiento de la tracción de Halo. El paciente fue atendido por el intensivista pediátrico, el equipo de neurocirugía, y el equipo de servicios de traumatología, y su condición se estabilizó. Shock neurógeno se desarrolla con frecuencia en pacientes con lesión de la médula. Lesión de la médula espinal cervical se asocia con una disfunción del sistema nervioso simpático y el déficit cardiovasculares, incluyendo la hipotensión, bradicardia severa, asistolia y la pérdida de tone.18 vascular periférica
El día 13 el hospital, la paciente volvió al quirófano debido a una mayor distracción de C6-C7 y nueva distracción en C3-C4. Además del equipo de neurocirugía, el cirujano plástico asistida en el caso. El paciente se coloca en la posición de decúbito prono con el acolchado apropiado. El cirujano fusiona C2-T2 utilizando hardware comúnmente empleado en la fijación mandibular. Una buena alineación fue establecido y el paciente volvió a la UCI pediátrica. El paciente desarrolló insuficiencia respiratoria, que se consideran secundarios a la sobrecarga de líquidos, edema pulmonar, y la pérdida de la función muscular intercostal. Debido a estas complicaciones el paciente requiere soporte ventilatorio prolongado y, finalmente, una traqueotomía. Como se señaló anteriormente, el soporte ventilatorio prolongado no es raro que los pacientes con la columna vertebral con lesión cervical.
Caso práctico conclusión
En preparación para la rehabilitación se realizó una traqueotomía para el manejo ventilatorio a largo plazo, y un tubo de alimentación colocado. Después de 8 semanas en la atención aguda fue trasladado a un centro de rehabilitación pediátrica. En noviembre de 2009, aproximadamente 9 meses después de su lesión inicial, que era un parapléjico. Se ha mejorado la función de motor de las dos manos, con la posibilidad de saludar con la mano derecha, y la mejora de movimiento motor fino de la mano izquierda. Él era capaz de nadar y parece ser el desarrollo intacta para un niño de su edad. El cuidado de este paciente y su resultado positivo se debió a los esfuerzos coordinados de todos los proveedores de la escena a los servicios de urgencias, los que le proporcionaron la atención quirúrgica, y los intensivistas pediátricos en medio de la rehabilitación.
conclusiones globales
El cuidado de la columna vertebral del paciente con lesión de cuello uterino depende de una variedad de factores. Esto incluye el reconocimiento precoz de la posible lesión de la médula espinal, correcta inmovilización de la columna vertebral por el personal médico de emergencia, y el transporte a un centro adecuado donde la atención definitiva se puede recibir. El papel de la enfermera perioperatoria es de importancia crítica en relación con la transferencia adecuada, el posicionamiento y la seguridad del paciente
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