Alteraciones pulmonares en la Unidad de Cuidados Intensivos

Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)

Descripción y etiología

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una situación clínica en la que el aparato respiratorio fracasa en el mantenimiento del intercambio gaseoso adecuado1. Actualmente es quizás el problema más frecuente en cuidados intensivos 

La IRA puede clasificarse en insuficiencia respiratoria hipoxémica normocapnica (tipo I) o

insuficiencia respiratoria hipoxémica hipercápnica (tipo II), dependiendo de la gasometría arterial del paciente".

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
AREA AFECTADA	TRASTORNOS
Cerebro	Sobredosis de fármacos Síndrome de hipoventilacion alveolar central Traumatismo o lesion craneal Depresion post anestesica post operatoria
Medula espinal	Síndrome de Guillain Barré Poliomielitis Esclerosis lateral amiotrofica Traumatismo o lesion medular
Sistema neuromuscular	Miastenia grave Esclerosis multiple Antibioticos bloqueadores neuromusculares Intoxicación por organofosforados Distrofia Muscular
Torax	Obesidad morbida Trauma de torax
Pleura	Derrame pleural Neumotorax
Vias aereas superiores	Apneas del sueño Estenosis traqueal Epiglotitis
Vias aereas inferiores y alveolos	EPOC Asma Bronquiolitis Fibrosis quistica Neumonía
Circulación pulmonar	Embolia pulmonar Edema pulmonar Síndrome de distres respiratorio Inhalacion de gases toxicos Ahogamiento

Causada por una deficiencia en la función del aparato respiratorio, la IRA es secundaría generalmente a otro trastorno que afecta parte del sistema. La causa de la IRA se clasifica en extrapulmonar o intrapulmonar, dependiendo del componente del aparato respiratorio afectado.

Fisiopatología 

La característica de la IRA es la hipoxemia, que es el resultado de un intercambio gaseoso alterado. Puede acompañarse de hipercapnia, según la causa subyacente del problema. Entre las causas de hipoxemia se encuentran la hipoventilación alveolar, el cortocircuito intrapulmonar y la discordancia entre ventilación y perfusión

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Organo o Aparato	Manifestaciones clínicas
Neurologico	Irritabilidad Agitación Cefalea Desorientación Convulsion Disminución del nivel de conciencia
Cardiovascular	Taquicardia Hipertensión (temprana) Hipotension (tardia) Dolor anginoso Disrritmias
Pulmonar	Incremento de la frecuencia respiratoria Aumento de la profundidad respiratoria Aumento del esfuerzo respiratorio
Renal	Disminución de la excrecion urinaria edema
Gastrointestinal	Disminución del ruido intestinal Nauseas Vomitos Distensión abdominal Hemorragia
Piel y mucosas	Piel fria y palida Disminución del llenado capilar

Hipoventilación alveolar

La hipoventilación alveolar aparece cuando la cantidad de oxígeno aportada es insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Una disminución de la ventilación causa un descenso del oxígeno disponible para el intercambio gaseoso. La hipoxemia causada por la hipoventilación alveolar suele, asociarse con hipercapnia y a menudo es el resultado de alteraciones extrapulmonares.

Discordancia ventilación/perfusión

La discordancia entre ventilación y perfusión (V/Q) aparece cuando no concuerdan la ventilación y el flujo sanguíneo proporcionalmente en diferentes regiones pulmonares.

La sangre pasa por territorios pulmonares infraventílados para una determinada cantidad de perfusión.

La sangre que abandona estas regiones tiene un contenido de oxígeno inferior al normal. La discordancia V/Q_es en general el resultado de alvéolos parcialmente colapsados o llenos de líquido.

Cortocircuito intrapulmonar

El cortocircuito intrapulmonar es una situación extrema de discordancia V/Q_en la que la sangre alcanza el territorio arterial sin haber participado en el intercambio gaseoso.

La mezcla de sangre no oxigenada (derivada) con la oxigenada disminuye el contenido promedio de oxígeno en la sangre. El cortocircuito intrapulmonar se observa cuando la sangre pasa a través de una parte de pulmón que no está ventilada, como consecuencia de un colapso pulmonar (atelectasia), consolidación alveolar (neumonía) o excesiva acumulación de secreciones (bronquitis crónica)

Complicaciones

Si la hipoxemia progresa puede haber un déficit de oxígeno a nivel celular. A medida que aumentan o se mantienen las demandas tisulares de oxígeno y el aporte disminuye, aparece un desequilibrio aporte/demanda, dando lugar a hípoxia tisular. El aporte deficitario celular de oxígeno contribuye a una alteración de la perfusión tisular y a la aparición de acidosis láctica.

Valoración y diagnóstico

Los pacientes con IRA presentan varias manifestaciones clínicas que dependen de la causa original y del grado de hipoxia tisular. Las manifestaciones clínicas se relacionan con la aparición de hipoxemia, hipercapnia y acidosis y con la activación de los mecamismos compensadores.

Debido a que los síntomas clínicos son tan variados, no se consideran fiables para predecir el grado de bipoxemja o hipercapnia

El diagnóstico y seguimiento del curso de la insuficiencia respiratoria se lleva a cabo con gasometría arterial, que confirma los valores de PaC02, PaO2 y de pH.

En ambos tipos de insuficiencia respiratoria, los pacientes tienen una PaO2 inferior a 50 mmHg. En el tipo I, el valor de PaC02 es normal, mientras que en el tipo II está por encima de 50 mmHgu. En los pacientes con valores de PaC02 crónicamente elevados, estos límites deben ampliarse para incluir valores de pH inferiores a 7,35

Tratamiento médico

El tratamiento médico se prescribe para tratar la enfermedad de base, promover el adecuado intercambio gaseoso  y controlar las complicaciones. Las intervenciones médicas para promover un correcto intercambio gaseoso incluyen k mejora de la oxigenación y de la ventilación.

Oxigenación

Las acciones que mejoran la oxigenación son la administración de oxígeno suplementario y el empleo de presión positiva. El objetivo de la oxigenoterapia es corregir la hipoxemia. Aunque el valor absoluto de hipoxemia varía en cada paciente, la mayor parte de los tratamientos se establecen para mantener la saturación de oxígeno alrededor del 90% o a un porcentaje superior. Se trata de satisfacer

las necesidades tisulares sin producir narcosis con anhídrido carbónico o toxicidad por oxígeno. La administración suplementaria de oxígeno trata eficazmente la hipoxemia secundaria a la hipoventilación alveolar y la discordancia V/Q. Cuando hay derivación intrapulmonar, el oxígeno suplementario solo no es eficiente. 

En este caso es necesaria la presión positiva -en forma de presión positiva continúa en vía aérea (CPAP) o presión positiva telespiratoria (PEEP)- para abrir los alvéolos colapsados y facilitar así su participación en el intercambio gaseoso. Puesto que la presión positiva se lleva a cabo generalmente a través de un ventilador, los pacientes que la precisan deben estar intubados y ventilados

Ventilación

Las intervenciones dirigidas a mejorar la ventilación son la intubación y la ventilación mecánica. La intubación se puede hacer a través de la nariz, de la boca o mediante una traqueostomía'. Una vez intubado el paciente, se le conecta a un ventilador de presión positiva. La selección de la forma o tipo depende de la enfermedad de base del sujeto, de la gravedad de la insuficiencia respiratoria y del  tamaño corporal. En un paciente con hipercapnia crónica, hay que ajustar la máquina para que mantenga el pH normal cuando éste no es proporcional a los valores de PaCO2

Medicamentos

Los fármacos que facilitan la eliminación de secreciones y los que dilatan los bronquios son beneficiosos para los pacientes con IRA. Los mucolíticos administrados por nebulización ayudan a licuar las secreciones. Los broncodilatadores relajan la musculatura lisa bronquial y son especialmente útiles en pacientes con obstrucción del flujo aéreo. Muchos enfermos necesitan estar sedados para

mantener una ventilación adecuada. También se utiliza la sedación para disminuir el trabajo respiratorio, particularmente cuando el paciente no se adapta al ventilador. Las enfermeras administrarán analgésicos para controlar el dolor. 

En algunos casos, la sedación no disminuye los esfuerzos respiratorios espontáneos lo suficiente para lograr una ventilación adecuada y en éstos se recurre a la parálisis neuromuscular. La parálisis también puede ser necesaria para disminuir el consumo de oxígeno en pacientes críticos

.

Cuidados enfermeros

Diagnosticos enfermeros en Insuficiencia respiratoria

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la hipoventilacion alveolar

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la V/Q y cortocircuitos intrapulmonares

Incapacidad de mantener la respiración espontanea.

relacionada con fatiga muscular y factores, metabólicos 

Alteración de la nutrición por defecto relacionado con la la falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabolica.

Impotencia relacionada con el entorno de la- atención 

sanitaria o con la enfermedad

El cuidado enfermero de pacientes con fallo respiratorio agudo incorpora una variedad de diagnósticos enfermeros .

Las prioridades enfermeras se dirigen a optimizar la nutricional y educan al paciente y a su familia.

Optimizar la oxigenación y ventilación

Las intervenciones enfermeras para optimizar la oxigenación y la ventilación incluyen colocar al paciente en la posición más correcta, la prevención de las desaturaciones durante los  procedimientos, la eliminación de secreciones respiratorias y la administración de la medicación

según el criterio más adecuado

POSICIÓN. 

La posición del paciente con IRA depende del tipo de lesión pulmonar. El objetivo de la posición es

optimizar la concordancia V/Q_y por tanto mejorar la hipoxemia: los pacientes con enfermedad pulmonar unilateral se pondrán con el pulmón sano debajo. Los sujetos con enfermedades infiltrativas difusas pulmonares permanecerán en decúbito prono, con el pulmón derecho debajo y se cambiarán a menudo de posición. Algunos pacientes se benefician de posiciones no gravitacionales como sentados o tumbados en posición semierecta. La posición prona, si bien no se emplea mucho, también ayuda a aumentar la oxigenación de los sujetos con insuficiencia respiratoria grave. Las enfermeras deben cambiar la posición los pacientes al menos cada 2 horas

PREVENCIÓN DE LA DESATURACIÓN. 

Diferentes actividades permiten prevenir la desaturación que aparece en el curso de las manipulaciones, que sólo se realizarán cuando sea preciso. También hiperoxigenar e hiperventilar a

los pacientes antes del lavado bronquial y proporcionar el adecuado descanso y recuperación entre los diferentes procedimientos. Durante éstos, los enfermos estarán controlados continuamente con pulsioximetros para detectar una desaturación

PROMOVER LA ELIMINACIÓN DE SECRECIONES.

Es necesario tomar medidas para prevenir la retención de las secreciones y para facilitar su expulsión. Las medidas que previenen su retención son la adecuada hidratación sistémica, la humidificación del oxigeno suplementario y la prevención de la hipoventilación. Aquellas dirigidas a facilitar su eliminación son la aspiración (endotraqueal o nasotraqueal) y la fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenaje postural y tos)

Facilitar el aporte nutricional

El aporte nutricional es de capital importancia en el tratamiento de pacientes con IRA. Sus objetivos son mejorar el estado nutricional general del paciente, estimular su sistema inmunológico y promover la función de la musculatura respiratoria. 

Educación del paciente y de la familia

La educación del paciente y de su familia significa informarles acerca de la IRA y de su tratamiento, contestar sus preguntas y prepararlos para el alta hospitalaria. Los pacientes aprenderán a reconocer la aparición de la insuficiencia respiratoria, los métodos para prevenirla, los medios

de adaptación y las técnicas de ahorro de energía, así como la importancia de tomar la medicación prescrita