Alimentacion Enteral (atraves de sonda) y Nutricion Parenteral

Administración de soporte nutricional

Soporte nutricional enteral

Siempre que sea posible, se prefiere la vía enteral como método de alimentación, ya que generalmente es más segura, más fisiológica y mucho menos cara que la alimentación

parenteral. Existen varios productos para la alimentación enteral, algunos de los cuales están diseñados para satisfacer las necesidades especializadas de los pacientes gravemente enfermos. Algunos productos pueden consumirse por vía oral, pero muchos de los especializados no tienen buen sabor y están únicamente reservados para la alimentación por sonda. 

Suplementación oral

Para pacientes que pueden comer y tienen digestión y absorción normales, pero simplemente no pueden consumir suficientes alimentos de manera regular para cubrir las necesidades calóricas y proteicas, puede hacerse necesaria la administración de suplementación oral. En ocasiones, entran en esta categoría aquellos que tienen anorexia de leve a moderada, quemaduras o traumatismo.

Alimentaciones entérales por sonda

La alimentación por sonda se emplea para pacientes que tienen al menos algún tipo de incapacidad de absorción y digestión pero no tienen voluntad o son incapaces de consumir suficiente alimento por la boca. Se benefician de la alimentación por sonda los que presentan anorexia profunda y aquéllos con un estrés tan grave (p. ej., los que tienen quemaduras o traumatismos) que aumenta en gran medida sus necesidades nutricionales . Aquellos individuos que precisan fórmulas elementales porque tienen deterioros en la digestión o en la absorción, o fórmulas especializadas para sus  condiciones metabólicas alteradas , suelen requerir alimentación por sonda a causa de los sabores desagradables de los aminoácidos libres, péptidos e hldrolizados proteínicos usados en estas fórmulas que son muy difíciles de enmascarar.

LOCALIZACIÓN Y TIPO DE ALIMENTACIÓN POR SONDA. 

El uso de sondas temporales (nasogástrica o nasoduodenal/ nasoyeyunal) u otras más permanentes (gastrostomía o yevunostomía) depende en gran medida de la cantidad de tiempo que tiene que administrarse la alimentación que se va a precisar. Generalmente las alimentaciones de tres o seis meses se consideran a largo plazo. No obstante, los recientes que están extremadamente agitados o confundidos o que por alguna otra razón no toleran la intubación  pueden requerir una sonda permanente más tempranamente.

Además, el advenimiento de la sonda de gastrostomía percutánea, que puede insertarse sin anestesia general, ha hecho que la gastrostomía sea cada vez más popular incluso en aquellos que no requieren alimentación a largo plazo.

El punto de intubación viene determinado por la necesidad del paciente. Las sondas nasoduodenales, nasoyeyunales o los tubos de yeyunostomía son usados con más frecuencia cuando existe un riesgo elevado de aspiración pulmonar, ya que se cree que el esfínter pilórico proporciona una barrera que reduce el riesgo de regurgitación y aspiración

No obstante, un pequeño estudio prospectivo no rué capaz de hallar ninguna reducción de la aspiración con las sondas transpilóricas en comparación con las intragástricas.

Los tubos de yeyunostormia presentan la ventaja añadida de evitar las obstrucciones GI superiores.

MANEJO ENFERMERO. 

El papel de las enfermeras en la administración de alimentaciones por sonda suele incluir

la inserción de la misma si se trata de una sonda temporal, mantenimiento, administración de las alimentaciones, prevención de complicaciones asociadas con esta forma de terapia y participación en la valoración de las respuestas de los pacientes a la alimentación por sonda. Las sondas con lastres de mercurio, acero inoxidable o tungsteno en su extremo proximal suelen usarse cuando se desea la colocación de la sonda transpilórica, en la creencia de que el peso facilita el paso transpilorico  de la sonda o le ayuda a mantener su posición una vez se introduce en el intestino. No obstante, las sondas sin lastre tienen tantas posibilidades como las que lo llevan de migrar a través del píloro

Además, las que llevan peso no parecen ser más proclives a permanecer en su lugar que las que no lo llevan. Dado que los pesos en ocasiones provocan molestias durante la inserción nasal, pueden ser preferibles las sondas sin lastre.

La administración de metoclopramida hidiocloruro antes de la inserción de la sonda ha demostrado favorecer el paso transpilórico. Es mucho más eficaz la administración del fármaco después de que la punta proximal de la sonda ya está colocada en el estómago .

El mantenimiento de la sonda incluye su irrigación regular para mantener la permeabilidad, el cuidado cutáneo alrededor del punto de inserción y el cuidado bucal. Las nuevas sondas, de calibre menor (generalmente 8 French) «no reactivas» hechas de poliuretano, goma de silicona y materiales similares son mucho más cómodas para los pacientes que las antiguas de polietileno o polivinilcloruro (generalmente de 12-16 French), y las quejas de los enfermos de malestar y erosiones nasales y cutáneas han disminuido con el empleo de sondas no reactivas. Desafortunadamente, estas sondas pequeñas tienden a obstruirse en seguida. La irrigación regular ayuda a prevenir a la oclusión del tubo. 

Por lo general, de 30-60 mL de irrigante cada 3-4 horas después de cada alimentación es lo apropiado, pero durante la restricción de líquidos es posible que haya que reducir el volumen de irrigante. Este suele ser agua, pero en ocasiones se usan otros líquidos como el zumo de arándanos y las bebidas de cola, con la intención de reducir la incidencia de oclusión de la sonda. 

Las sondas de poliuretano se obstruyen con menos facilidad que las hechas de goma de silicona, lo cual es muy importante tener en consideración cuando las enfermeras tienen que seleccionar la sonda de alimentación

La atención cuidadosa a la administración de alimentación por sonda puede prevenir muchas complicaciones. El empleo de técnicas higiénicas en la manipulación y administración

de la fórmula puede ayudar a prevenir la contaminación bacteriana y el inicio de las infecciones resultantes.

También es importante el horario de administración de la alimentación. Cuando ésta se lleva a cabo por sonda puede administrarse de manera intermitente o continua. Las administraciones intermitentes son las que mejor se adaptan a los pacientes que están desorientados e intentan

retirarse la sonda cuando están solos. Es probable que la administración del alimento en bolo, que consiste en inyectar la fórmula rápidamente en el estómago o el intestino delgado de manera intermitente, cause distensión, vómitos y síndrome de dumping con diarrea. En lugar de utilizar la alimentación en bolo, las enfermeras deben administrarla gradualmente con gotero, haciendo durar cada una 20-30 min o más tiempo para favorecer la asimilación.

No obstante, sin tener en cuenta la lentitud de la administración de las alimentaciones intermitentes, los pacientes que tienen alterada la digestión y la absorción suelen absorber mejor la alimentación continua. Incluso aquellos que se espera que tengan una función GI normal, como por ejemplo los que sufren quemaduras o traumatismos, han demostrado que absorben mejor la alimentación, toleran volúmenes mayores de fórmula y experimentan menos diarrea con la alimentación continua que con la intermitente.

En consecuencia, la administración continua suele ser preferible para los pacientes muy enfermos. 

PREVENCIÓN Y CORRECCIÓN DE COMPLICACIONES. 

Algunas de las complicaciones más comunes y graves de la alimentación por sonda son la aspiración pulmonar, la diarrea, el estreñimiento, la obstrucción de la sonda y el retraso del vaciado gástrico. Esta última complicación limita la cantidad de alimento que el paciente puede tolerar e interfiere de ese modo en la administración del apoyo nutridonal adecuado. El manejo enfermero de estos problemas se detalla en la tabla siguiente:

Nutrición parenteral total

La nutrición parenteral total (NPT) consiste en la administración de todos los nutrientes por vía intravenosa.

No suele ser conveniente su inicio cuando se espera que la ingesta enteral se reanude en un plazo de 5-7 días. Los candidatos adecuados para la NPT incluyen pacientes incapaces de ingerir o absorber nutrientes por el tracto GI, como ocurre en el síndrome del intestino corto; los que tienen una enfermedad grave del intestino delgado (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedades del colágeno, seudobstrucción intestinal y enteritis por radiación); o experimentan vómitos intratables. También es aconsejable la NPT en pacientes sometidos a altas dosis de quimioterapia, radiación y trasplante de médula ósea, tras lo cual lo más probable es que la nutrición sea pobre durante varias semanas a causa de la estomatitis, las náuseas, los vómitos, la diarrea y la anorexia. También es posible que sea útil para enfermos que pueden beneficiarse de períodos de descanso intestinal, incluyendo los que tienen pancreatitis de moderada a grave o fístulas enterocutáneas. En ambos casos, la ingesta enteral (que estimula la secreción de enzimas digestivas) es probable que exacerbe la alteración, mientras que el descanso intestinal puede favorecer la cicatrización. 

Además, algunos pacientes que están en el postoperatorio o que han sufrido traumatismo o quemaduras pueden precisar la Nutricion parenteral temporalmente.

Vías de la nutrición parenteral total

La NPT debe administrarse por venas centrales o periféricas. 

Dado que requiere una vía con catéter permanente, su administración por medio de una vena central incrementa el riesgo de sepsis, además del potencial de complicaciones relacionadas con la inserción como puede ser neumotorax o hemotórax. Con la administración por vena central también es más probable el embolismo gaseoso.

Sin embargo, los catéteres venosos centrales proporcionan accesos intravenosos más seguros y permiten la administración de más soluciones hiperosmolares que los periféricos. Las soluciones de NPT, que son fuentes baratas de calorías, contienen entre el 25 y el 35% de dextrosa y son las que comúnmente se utilizan en las vías situadas en venas centrales. Cada vez es más común entre pacientes que requieren múltiples terapias intravenosas y frecuentes tomas de muestras de sangre, llevar catéteres venosos centrales de varias luces, siendo útiles además para la perfusión de NPT por una de las vías. Se ha comunicado que los índices de infección entre los pacientes que reciben NPT por medio de catéteres con múltiples luces son hasta tres veces superiores a los de los enfermos con catéteres de una sola luz. Es esencial el empleo de una técnica aséptica escrupulosa para mantener los catéteres de múltiples luces; la manipulación implicada en los frecuentes cambios de líquidos intravenosos y la obtención de muestras de sangre a través de estos catéteres incrementa el riesgo de su contaminación. Además, es muy probable que aquellos que los requieran estén muy enfermos y tengan la inmunidad comprometida.

Rara vez se asocia la NPT periférica con infecciones graves o complicaciones mecánicas, pero es necesario lograr un buen acceso venoso periférico. En consecuencia, puede que no sea apropiada para el soporte nutricional a largo plazo o para aquellos que reciben terapias múltiples por vía intravenosa. Además, las venas periféricas toleran muy mal las soluciones hiperosmolares y por ello las soluciones periféricas están limitadas a aproximadamente el 10% de dextrosa. Para proporcionar una cantidad adecuada de calorías durante la administración periférica de NPT es necesario el uso diario de emulsiones intravenosas de lípidos, que son isotónicas, a menos que los pacientes consuman cantidades sustanciales de alimentos por boca y que la NPT sólo sea un suplemento.

Manejo enfermero

El cuidado de enfermería de los pacientes que reciben NPT incluye revisión del catéter,  administración de soluciones,  prevencion o corrección de complicaciones y evaluación de las  respuestas del paciente a la alimentación intravenosa .

El catéter venoso central permanente es un foco importante  para el desarrollo de infecciones

Alteraciones nutricionales

Complicaciones de la  terapia con NPT. La revisión del catéter incluye el mantenimiento de un aposito intacto sobre el punto de inserción, y la manipulación del catéter y del equipo de administración empleando una técnica aséptica. Los apositos para catéteres de NPT pueden ser de gasa y esparadrapo o un filme transparente. Los de gasa suelen cambiarse tres veces por semana y los transparentes cada 5-7 días. Ambos tipos se cambian también siempre que se mojan,

se ensucian o dejan de ser adherentes. Esos tipos de apositos presentan índices comparables de sepsis relacionada con el catéter, pero los transparentes suelen reducir el tiempo que emplea la enfermera en los cambios y pueden reducir la irritación de la piel sensible. Tras retirar el aposito antiguo, es común limpiar el punto de inserción con povidona yodada, que se emplea porque tiene tanto propiedades antifüngicas como 'antibacterianas. 

Si los pacientes son alérgicos a la yodina, se puede sustituir la povidona yodada por clorhexidina clorhidrato. Las soluciones de NPT suelen contener aminoácidos, dextrosa, electrólitos, vitaminas, minerales y pequeñas cantidades de elementos. Aunque comúnmente se cree que las soluciones de dextrosa-aminoácidos son un buen medio de crecimiento para los microrganismos, en realidad suprimen el crecimiento de la mayoría de los organismos habituales asociados con la sepsis relacionada con el catéter, excepto los hongos. No obstante, debido a que las múltiples manipulaciones requeridas para preparar las soluciones incrementan la posibilidad de contaminación, es mejor utilizarlas con precaución. Deben prepararse en condiciones de flujo laminar en la farmacia y protegerse de adiciones en las unidades de enfermería. Es preciso inspeccionar los recipientes de la solución para detectar grietas o filtraciones antes de colgarlos, y las soluciones deben descartarse cuando llevan 24 horas de perfusión. Para la administración de las mismas puede emplearse un filtro en línea de 0,22 nm, que elimina todos los microrganismos pero no las endotoxinas.

Sin embargo, el empleo del filtro no debe sustituir la técnica aséptica escrupulosa porque no se ha demostrado concluyentemente que los filtros reduzcan los índices de sepsis.

En contraste con las soluciones de dextrosa-aminoácido, las emulsiones intravenosas de lípidos facilitan la proliferación de muchos microrganismos. Además, este tipo de emulsiones no pueden filtrarse con un filtro en línea de 0,22 mm porque algunas de sus partículas tienen diámetros superiores a éste. Estas emulsiones lípidas deben manipularse con asepsia estricta y descartarse a las 12-24 horas de estar colgadas. Existe la tendencia a mezclar emulsiones lípidas con soluciones de NPT de dextrosa-aminoácido.

Aunque esto ahorra tiempo de enfermería, las enfermeras deben ser extremadamente cautas al administrar estas soluciones. 

Las soluciones de NPT que contengan lípidos no pueden filtrarse con el filtro antes mencionado y favorecen el crecimiento de la mayoría de las bacterias y de Candida albicans en mayor proporción que las soluciones de NPT con dextrosa-aminoácido.

Prevención o corrección de las complicaciones

Algunas de las complicaciones más comunes y graves de la NPT incluyen sepsis relacionada con el catéter, embolismo gaseoso, neumotorax, trombosis venosa central, oclusión del catéter y desequilibrios metabólicos como hipoglucemia e hiperglucemia. Estas complicaciones, junto con los enfoques de enfermería para su manejo, se describen en la tabla siguiente:

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