ASCITIS MALIGNA

La ascitis maligna es definida como la acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal como consecuencia de un cáncer, y representa una causa de molestia e incomodidad para muchos pacientes en estadios avanzados de su enfermedad. La ascitis maligna comprende el 10% del total de casos de ascitis, y se presenta en asociación con una variedad de neoplasmas, especialmente los pertenecientes al cáncer de mama, bronquio, ovario, estómago, páncreas o colon. La patofisiología de la ascitis maligna es multifactorial y aún no es completamente comprendida. La ascitis puede resultar de la obstrucción del drenaje linfático por parte de células tumorales que evitan la absorción del líquido y las proteínas intraperitoneales, como se observa en el caso de linfomas y cáncer de mama. La alteración de la permeabilidad vascular también ha sido señalada como factor de patogénesis de la ascitis, además de mecanismos hormonales. El volumen circulante se reduce y esto activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que produce retención de sodio. Por eso, la reducción de la ingesta de sodio junto con la administración de diuréticos conforman una estrategia usual de tratamiento de la ascitis, aunque no existe un consenso acerca de su efectividad.

Los pacientes se presentan con molestias abdominales inespecíficas y pérdida de peso, junto con aumen­to del volumen abdominal. Las náuseas y el vómito están causa­dos por obstrucción intestinal parcial o completa. 


No hay ensayos randomizados de diuréticos que valoren su eficacia en la ascitis maligna. Algunos estudios fase II sugieren que son efectivos al menos en un tercio de los pacientes con ascitis, y su eficacia puede estar determinada por la concentración plasmática del cociente renina/aldosterona. 


Se sugiere que con frecuencia la falta de respuesta a diuréticos puede deberse al uso extendido de dosis excesivamente bajas. Con los datos limitados disponibles, los autores proponen el uso de espirolactona, comenzando con dosis de 150 mg/día, y aumentando la dosis cada pocos días (hasta 450 mg/día) para conseguir respuesta o hasta que aparezcan limitaciones clínicas o analíticas que desaconsejen nuevos aumentos. Si se presenta hiperpotasemia se podrían sustituir en el tratamiento los aumentos de espirolactona por furosemida (20-40 mg/día).

La paracentesis se indica en pacientes que presenten síntomas de presión abdominal como nauseas, vómitos, malestar o dolor abdominal, disnea u ortopnea. Proporciona alivio hasta en el 90% de los pacientes, aunque este alivio suele ser limitado en el tiempo (hasta 10 días de media); a causa de diversos casos descritos de hipovolemia, algunos sugieren que en los pacientes que presentan un grave riesgo de hipovolemia se realice al tiempo que se proporciona una infusión de líquidos intravenosa (dextrosa 5%). 


No hay ensayos que comparen este proceder con la infusión intravenosa de albúmina, con lo cual no sabemos si la albúmina aporta ventaja adicional. La paracentesis debería hacerse tan rápida como sea posible pues se minimiza el riesgo de hipovolemia y el de infección. Parece que se tolera bien el drenaje de hasta cuatro litros en una o dos horas.